胃癌的腹膜轉(zhuǎn)移屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率高，預(yù)后較差，并且目前對(duì)于此類(lèi)患者，缺乏高質(zhì)量的臨床研究，因此暫無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療。傳統(tǒng)化療方案不夠敏感，有效率低，該如何制定治療方案?腹膜轉(zhuǎn)移專(zhuān)場(chǎng)對(duì)這類(lèi)患者的治療策略進(jìn)行了探討。

首先來(lái)自日本東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)院的北山丈二(Joji Kitayama)教授介紹了來(lái)自日本的經(jīng)驗(yàn)。北山教授先對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移治療機(jī)制方面進(jìn)行了闡述，強(qiáng)調(diào)除了對(duì)腫瘤細(xì)胞本身進(jìn)行關(guān)注以外，對(duì)腫瘤微環(huán)境的干預(yù)可能會(huì)對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移的治療起到額外的效果。他們?cè)谘芯恐袑?duì)小鼠腹腔內(nèi)播散轉(zhuǎn)染了可溶性FLT-1基因的腺病毒，發(fā)現(xiàn)此類(lèi)小鼠腹腔轉(zhuǎn)移明顯減少，而FLT-1基因的作用主要是針對(duì)VEGF通路，對(duì)于腫瘤的血管生成產(chǎn)生影響，提示微環(huán)境的改變可能會(huì)對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移患者產(chǎn)生療效。在臨床研究方面，北山教授采取了全身性化療聯(lián)合間斷腹腔內(nèi)灌注化療的策略：在I期研究證實(shí)該方案可行的基礎(chǔ)上，他們開(kāi)展了一項(xiàng)II期研究，納入肉眼可見(jiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者40名，具體方案為第1天和第8天分別靜脈給予紫杉醇 50mg/m2，以及常溫下腹腔內(nèi)灌注紫杉醇 20mg/m2，同時(shí)予S-1 80 mg/天口服2周，每3周為一個(gè)周期。當(dāng)觀察到明顯降期時(shí)，行胃切除術(shù)。研究共入組100名患者，最終1年總生存率達(dá)80%，3年總生存率29%，中位生存達(dá)23.6個(gè)月。毒副反應(yīng)可耐受，常見(jiàn)的3/4度毒性反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少，白細(xì)胞減少及貧血。生存分析顯示預(yù)后相關(guān)因素為R0切除與否、PCI指數(shù)及是否伴有腹水。對(duì)于行胃部病灶切除的患者，生存達(dá)34.5個(gè)月，而即使術(shù)前已經(jīng)伴隨惡性腹水的患者，化療聯(lián)合胃切除術(shù)仍可使中位生存達(dá)到26.4個(gè)月。研究提示腹腔內(nèi)間斷的紫杉醇聯(lián)合全身化療能夠明顯改善伴隨腹膜轉(zhuǎn)移患者的生存。

而對(duì)于伴隨大量腹水的患者，他們也進(jìn)行了相關(guān)研究。大量腹水影響患者生存質(zhì)量，而引流腹水有時(shí)反而會(huì)導(dǎo)致生存質(zhì)量進(jìn)一步下降。北山教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)無(wú)細(xì)胞濃縮腹水重輸注技術(shù)(Cell-free and Concentrated Asciteds Reinfusion Therapy, CART system)，將過(guò)濾后的不含細(xì)胞的腹水重新輸注回患者體內(nèi)，減少了患者蛋白丟失，改善了患者的生活質(zhì)量，為伴隨大量腹水的患者提供了另一種選擇。

北山教授在過(guò)去的研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出了針對(duì)PCI評(píng)分為P1的晚期胃癌患者的III期RCT PHOENIX-gc研究，研究分為口服S-1及靜脈/腹腔內(nèi)關(guān)注紫杉醇方案組及傳統(tǒng)S-1聯(lián)合順鉑方案組，按2:1的比例擬納入180人，主要終點(diǎn)為總生存，目前該研究已經(jīng)完成既定的入組計(jì)劃，預(yù)計(jì)1年后能有最終結(jié)果，屆時(shí)對(duì)于腹膜轉(zhuǎn)移患者的治療方案應(yīng)該能夠進(jìn)一步的答案。

來(lái)自北京腫瘤醫(yī)院的李子禹教授對(duì)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的早期診斷與綜合治療進(jìn)行了綜述，并結(jié)合腫瘤醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了探討。對(duì)于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移，目前診斷主要手段為腹腔鏡探查，經(jīng)術(shù)前CT、超聲內(nèi)鏡等診斷無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者通過(guò)腹腔鏡探查約可發(fā)現(xiàn)1/5的患者伴隨腹膜轉(zhuǎn)移，但目前各指南對(duì)于腹腔鏡探查的適應(yīng)癥尚未達(dá)成一致。北京腫瘤醫(yī)院自2011年9月至2013年8月對(duì)于術(shù)前診斷為cT2-4bM0的249名患者進(jìn)行了腹腔鏡探查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)51名患者伴隨腹膜轉(zhuǎn)移或者惡性腹水，占全部人群的20.5%，與既往研究報(bào)道比例類(lèi)似。而對(duì)51名術(shù)前CT診斷未發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行回顧研究，發(fā)現(xiàn)CT上表現(xiàn)出“污跡征”往往伴隨腹膜轉(zhuǎn)移，并且對(duì)于大網(wǎng)膜、肝胃韌帶等容易出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的部位應(yīng)特別重視，若伴隨輕度腹水的患者往往提示具有腹膜轉(zhuǎn)移。研究提示需要進(jìn)一步強(qiáng)化CT在術(shù)前診斷中的作用，并凸顯出多學(xué)科合作可進(jìn)一步提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，強(qiáng)調(diào)不同學(xué)科之間配合的重要性。

而在該類(lèi)患者的治療方面，既往研究顯示減瘤手術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療(CRS+HIPEC)可改善患者生存，在此基礎(chǔ)上北京腫瘤醫(yī)院開(kāi)展了奧沙利鉑聯(lián)合紫杉醇腹腔內(nèi)熱灌注化療對(duì)于伴隨腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者的小樣本研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于誘導(dǎo)化療反應(yīng)較好的患者，綜合治療可能可以改善生存，在此基礎(chǔ)上已經(jīng)設(shè)計(jì)III期研究，擬進(jìn)一步證實(shí)CRS+HIPEC方案對(duì)于腹膜轉(zhuǎn)移胃癌患者的治療效果。

隨后，來(lái)自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的楊林教授和浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的袁瑛教授分別結(jié)合現(xiàn)實(shí)病例探討了對(duì)于綜合診治丟[請(qǐng)確認(rèn)]腹膜轉(zhuǎn)移患者的重要性。通過(guò)S-1聯(lián)合紫杉醇或S-1單藥方案，2例伴隨腹膜轉(zhuǎn)移的晚期患者OS均達(dá)到了1年左右，取得了一定療效。

最后北京腫瘤醫(yī)院的沈琳教授對(duì)分會(huì)場(chǎng)討論進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為腹膜轉(zhuǎn)移在胃癌患者中占據(jù)相當(dāng)比例，我們應(yīng)在臨床實(shí)踐中對(duì)這類(lèi)患者予以更多關(guān)注。隨著診療手段的進(jìn)步，要求我們繼續(xù)結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn)去探索不同的綜合治療方式，一方面應(yīng)探討手術(shù)、全身化療和腹腔化療的合理方案，另一方面，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)治療獲益患者的篩選，避免治療的盲目性。

(李浙民 撰稿)