胃癌的腹膜轉(zhuǎn)移屬于遠處轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率高，預(yù)后較差，并且目前對于此類患者，缺乏高質(zhì)量的臨床研究，因此暫無標準治療。傳統(tǒng)化療方案不夠敏感，有效率低，該如何制定治療方案?腹膜轉(zhuǎn)移專場對這類患者的治療策略進行了探討。

首先來自日本東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)院的北山丈二(Joji Kitayama)教授介紹了來自日本的經(jīng)驗。北山教授先對腹膜轉(zhuǎn)移治療機制方面進行了闡述，強調(diào)除了對腫瘤細胞本身進行關(guān)注以外，對腫瘤微環(huán)境的干預(yù)可能會對腹膜轉(zhuǎn)移的治療起到額外的效果。他們在研究中對小鼠腹腔內(nèi)播散轉(zhuǎn)染了可溶性FLT-1基因的腺病毒，發(fā)現(xiàn)此類小鼠腹腔轉(zhuǎn)移明顯減少，而FLT-1基因的作用主要是針對VEGF通路，對于腫瘤的血管生成產(chǎn)生影響，提示微環(huán)境的改變可能會對腹膜轉(zhuǎn)移患者產(chǎn)生療效。在臨床研究方面，北山教授采取了全身性化療聯(lián)合間斷腹腔內(nèi)灌注化療的策略：在I期研究證實該方案可行的基礎(chǔ)上，他們開展了一項II期研究，納入肉眼可見腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者40名，具體方案為第1天和第8天分別靜脈給予紫杉醇 50mg/m2，以及常溫下腹腔內(nèi)灌注紫杉醇 20mg/m2，同時予S-1 80 mg/天口服2周，每3周為一個周期。當觀察到明顯降期時，行胃切除術(shù)。研究共入組100名患者，最終1年總生存率達80%，3年總生存率29%，中位生存達23.6個月。毒副反應(yīng)可耐受，常見的3/4度毒性反應(yīng)為中性粒細胞減少，白細胞減少及貧血。生存分析顯示預(yù)后相關(guān)因素為R0切除與否、PCI指數(shù)及是否伴有腹水。對于行胃部病灶切除的患者，生存達34.5個月，而即使術(shù)前已經(jīng)伴隨惡性腹水的患者，化療聯(lián)合胃切除術(shù)仍可使中位生存達到26.4個月。研究提示腹腔內(nèi)間斷的紫杉醇聯(lián)合全身化療能夠明顯改善伴隨腹膜轉(zhuǎn)移患者的生存。

而對于伴隨大量腹水的患者，他們也進行了相關(guān)研究。大量腹水影響患者生存質(zhì)量，而引流腹水有時反而會導(dǎo)致生存質(zhì)量進一步下降。北山教授團隊通過無細胞濃縮腹水重輸注技術(shù)(Cell-free and Concentrated Asciteds Reinfusion Therapy, CART system)，將過濾后的不含細胞的腹水重新輸注回患者體內(nèi)，減少了患者蛋白丟失，改善了患者的生活質(zhì)量，為伴隨大量腹水的患者提供了另一種選擇。

北山教授在過去的研究基礎(chǔ)上，進一步提出了針對PCI評分為P1的晚期胃癌患者的III期RCT PHOENIX-gc研究，研究分為口服S-1及靜脈/腹腔內(nèi)關(guān)注紫杉醇方案組及傳統(tǒng)S-1聯(lián)合順鉑方案組，按2:1的比例擬納入180人，主要終點為總生存，目前該研究已經(jīng)完成既定的入組計劃，預(yù)計1年后能有最終結(jié)果，屆時對于腹膜轉(zhuǎn)移患者的治療方案應(yīng)該能夠進一步的答案。

來自北京腫瘤醫(yī)院的李子禹教授對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的早期診斷與綜合治療進行了綜述，并結(jié)合腫瘤醫(yī)院的經(jīng)驗進行了探討。對于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移，目前診斷主要手段為腹腔鏡探查，經(jīng)術(shù)前CT、超聲內(nèi)鏡等診斷無遠處轉(zhuǎn)移的患者通過腹腔鏡探查約可發(fā)現(xiàn)1/5的患者伴隨腹膜轉(zhuǎn)移，但目前各指南對于腹腔鏡探查的適應(yīng)癥尚未達成一致。北京腫瘤醫(yī)院自2011年9月至2013年8月對于術(shù)前診斷為cT2-4bM0的249名患者進行了腹腔鏡探查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)51名患者伴隨腹膜轉(zhuǎn)移或者惡性腹水，占全部人群的20.5%，與既往研究報道比例類似。而對51名術(shù)前CT診斷未發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的患者進行回顧研究，發(fā)現(xiàn)CT上表現(xiàn)出“污跡征”往往伴隨腹膜轉(zhuǎn)移，并且對于大網(wǎng)膜、肝胃韌帶等容易出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的部位應(yīng)特別重視，若伴隨輕度腹水的患者往往提示具有腹膜轉(zhuǎn)移。研究提示需要進一步強化CT在術(shù)前診斷中的作用，并凸顯出多學(xué)科合作可進一步提高臨床診斷的準確性，強調(diào)不同學(xué)科之間配合的重要性。

而在該類患者的治療方面，既往研究顯示減瘤手術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療(CRS+HIPEC)可改善患者生存，在此基礎(chǔ)上北京腫瘤醫(yī)院開展了奧沙利鉑聯(lián)合紫杉醇腹腔內(nèi)熱灌注化療對于伴隨腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者的小樣本研究，發(fā)現(xiàn)對于誘導(dǎo)化療反應(yīng)較好的患者，綜合治療可能可以改善生存，在此基礎(chǔ)上已經(jīng)設(shè)計III期研究，擬進一步證實CRS+HIPEC方案對于腹膜轉(zhuǎn)移胃癌患者的治療效果。

隨后，來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的楊林教授和浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的袁瑛教授分別結(jié)合現(xiàn)實病例探討了對于綜合診治丟[請確認]腹膜轉(zhuǎn)移患者的重要性。通過S-1聯(lián)合紫杉醇或S-1單藥方案，2例伴隨腹膜轉(zhuǎn)移的晚期患者OS均達到了1年左右，取得了一定療效。

最后北京腫瘤醫(yī)院的沈琳教授對分會場討論進行了總結(jié)，認為腹膜轉(zhuǎn)移在胃癌患者中占據(jù)相當比例，我們應(yīng)在臨床實踐中對這類患者予以更多關(guān)注。隨著診療手段的進步，要求我們繼續(xù)結(jié)合自身的經(jīng)驗去探索不同的綜合治療方式，一方面應(yīng)探討手術(shù)、全身化療和腹腔化療的合理方案，另一方面，應(yīng)進一步加強對治療獲益患者的篩選，避免治療的盲目性。

(李浙民 撰稿)