來(lái)自于CALGB40101研究的最新數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于患有0～3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性的早期乳腺癌患者，不建議術(shù)后將單藥紫杉醇作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。這是該Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)起始于2002年，包括3871例患有早期乳腺癌的女性。(J Clin Oncol. 2014年6月16號(hào)在線版)

在這項(xiàng)分析中，研究者比較了單用紫杉醇和用阿霉素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(AC)方案輔助化療的區(qū)別。AC方案一直是許多患有早期乳腺癌但有較好預(yù)后患者的標(biāo)準(zhǔn)方案。來(lái)自于波士頓達(dá)納法伯癌癥研究所的勞倫斯舒爾曼博士等的團(tuán)隊(duì)，意在找出一種療效相同但毒性更小的方案，因此他們將AC這一標(biāo)準(zhǔn)方案與單一紫杉類(lèi)藥物進(jìn)行了比較。

這項(xiàng)非劣效性研究的主要研究終點(diǎn)是無(wú)復(fù)發(fā)生存期。中位隨訪6.1年時(shí)，共發(fā)生437例無(wú)復(fù)發(fā)生存事件，AC方案明顯占優(yōu)勢(shì)(HR=1.26)，所以紫杉醇單藥的非劣效性不成立。舒爾曼博士及其同事報(bào)道說(shuō)，這個(gè)結(jié)論是在后得到的，不太可能因?yàn)轭~外事件或者后續(xù)隨訪而發(fā)生變化。

同時(shí)發(fā)表的一篇述評(píng)稱(chēng)，紫杉醇單藥未達(dá)到非劣效性，另外其療效可能還不如AC方案。實(shí)際上，AC方案相對(duì)于紫杉醇在五年生存方面的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在3%的無(wú)復(fù)發(fā)生存率差異(91% vs 88%)和1%的總體生存率差異(95% vs 94%)

研究者解釋說(shuō)，早期患者使用單一紫杉醇作為治療方案的想法來(lái)自于其他的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的研究。這些局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的研究結(jié)果顯示，與AC方案的聯(lián)合化療相比，單一紫杉醇類(lèi)藥物似乎等效。

述評(píng)專(zhuān)家認(rèn)為，這一研究對(duì)于那些想要放棄蒽環(huán)類(lèi)的臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，研究結(jié)果可能促使他們改變想法。但這些專(zhuān)家認(rèn)為，CALGB40101研究的應(yīng)用也有一些局限性。首先最重要的是此結(jié)論在當(dāng)前實(shí)踐中的應(yīng)用并不具備普遍性，因?yàn)槟壳按蠖鄶?shù)患者接受的方案是同時(shí)使用紫杉醇類(lèi)和蒽環(huán)類(lèi)藥物，而不是AC方案。

談及藥物毒性，紫杉醇類(lèi)比AC方案毒性小，這與研究者所預(yù)想的一樣。所有9例治療相關(guān)性死亡均發(fā)生于AC方案組。血液學(xué)毒性在AC方案組更為常見(jiàn)，而神經(jīng)毒性更多見(jiàn)于用紫杉醇治療的患者。

在此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，AC方案組包括靜脈注射阿霉素60 mg/m2和靜脈注射環(huán)磷酰胺600 mg/m2。紫杉醇組每周給藥時(shí)靜脈給藥80 mg/m2，每?jī)芍芙o藥時(shí)靜脈給藥175 mg/m2。

述評(píng)專(zhuān)家認(rèn)為，CALGB40101是一項(xiàng)極為復(fù)雜的試驗(yàn)，研究者采用2*2析因設(shè)計(jì)來(lái)回答2個(gè)問(wèn)題。

首先，乳腺癌6周期的輔助化療是否優(yōu)于4周期?(紫杉醇組和AC方案組作為不同的方案都做了相關(guān)研究)。研究者在2010年的圣安東尼奧乳腺癌研討會(huì)報(bào)道說(shuō)，更多的化療周期并不會(huì)改善結(jié)果。特別是在隨機(jī)試驗(yàn)中，那些接受六個(gè)周期輔助化療的患者4年無(wú)復(fù)發(fā)生存率是91.6%，而接受四個(gè)周期輔助化療的患者4年無(wú)復(fù)發(fā)生存率是91.8%(HR=1.10，P=0.42)。

現(xiàn)在，研究者回答了關(guān)于紫杉醇單藥的問(wèn)題。但是述評(píng)專(zhuān)家認(rèn)為，研究結(jié)果因?yàn)橐恍┰蚨蝗趸?。值得注意的是，該試?yàn)入組非常緩慢，并且研究過(guò)程中還出現(xiàn)了幾次研究方案的修改，這使得原本已經(jīng)很復(fù)雜的試驗(yàn)更加復(fù)雜。但研究者聲明這些修改是必要的。例如，在2003年，劑量-密集化療(每?jī)芍?相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化療(每三周)的優(yōu)勢(shì)在CALGB9741公布以后，CALGB40101被修改使得AC方案組和紫杉醇組均可以使用劑量密集化療方案。這種修正，反過(guò)來(lái)又允許使用白細(xì)胞生長(zhǎng)因子支持治療。2005年，為了擴(kuò)大合格的入組患者數(shù)量，入選資格從淋巴結(jié)陰性擴(kuò)大到有1~3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者。針對(duì)HER-2陽(yáng)性患者的靶向治療(曲妥珠單抗)也被引進(jìn)該試驗(yàn)。

述評(píng)專(zhuān)家表示，上述修改和其他改變使得結(jié)果的闡述更為復(fù)雜。研究者們承認(rèn)，在CALGB40101試驗(yàn)進(jìn)行過(guò)程中，關(guān)于乳腺癌的輔助化療出現(xiàn)了許多變化，比如分子檢測(cè)的出現(xiàn)。他們寫(xiě)道，化療方案的使用越來(lái)越多的基于腫瘤的分子學(xué)特征(比如多基因預(yù)測(cè)分析)來(lái)決定哪些患者需要采用化療。

然而，研究者們非常相信從CALGB40101試驗(yàn)中獲得的結(jié)論。他們寫(xiě)道，“這些結(jié)果支持AC方案作為標(biāo)準(zhǔn)治療的選擇，而我們的先前發(fā)現(xiàn)支持四周期化療作為這些患者的標(biāo)準(zhǔn)化療周期。”

(編譯 李春艷 審校 王樹(shù)森)