中山大學腫瘤防治中心馬駿教授等報告的研究顯示，對于N0~N1期的鼻咽癌患者，與標準全頸部照射相比，保護未累及頸部的選擇性上頸部照射可提供相似的區(qū)域控制，且其輻射毒性更低。(Lancet Oncol. 2022, 23: 479-490.)

該研究納入磁共振成像(MRI)診斷后分期的患者、使用放療治療、多中心設計、患者有單側頸部淋巴結轉移，且以毒性減少和提高生活質量為研究結果，為鼻咽癌患者全頸部照射及上頸部照射領域的治療提供了更多有價值的信息。預計大量患者可從這種有效且毒性較小的治療中受益。

超過70%的新診斷鼻咽癌患者表現(xiàn)為單側頸部淋巴結受累或無淋巴結受累。過去十年中，大多試驗關注誘導和鞏固化療的治療升級。但目前治療方案下，非轉移性鼻咽癌患者出現(xiàn)疾病復發(fā)已不到20%，在這一相對低風險人群中，個體化的降級治療重新受到關注。

該開放標簽、非劣效性、隨機、對照Ⅲ期試驗在中國3個醫(yī)療中心進行。入組標準為：年齡18~65歲;KPS評分(Karnofsky功能狀態(tài)評分：得分越高，健康狀況越好)為70~100分;依據(jù)第七版UICC/AJCC TNM分期系統(tǒng)分期為N0~1期;未接受治療的、病理類型為非角化性癌、無遠處轉移的鼻咽癌。

在2016年1月22日至2018年5月23日期間，研究共納入446例患者，按1∶1隨機分配到頸淋巴結陰性側上頸部照射組(224例)和全頸部照射組(222例)。給予原發(fā)灶和腫大的咽后淋巴結70 Gy的總劑量，給予受累的頸部淋巴結66~70 Gy的總劑量，給予高危腫瘤靶區(qū)60~62 Gy的總劑量，給予低危腫瘤靶區(qū)54~56 Gy的總劑量，共照射30~33次，每周5次。對于Ⅱ~ⅣA期患者，建議接受以順鉑為基礎的靜脈化療(包括誘導化療+同期化療，或單純同期化療)，根據(jù)醫(yī)療中心和淋巴結狀態(tài)進行分層。主要終點為意向治療人群的局部無復發(fā)生存期。若上頸部照射組和全頸部照射組3年無局部復發(fā)生存率的95%CI上限差異在8%以內，表明非劣效。

在2016年1月22日至2018年5月23日期間，469例被篩查的患者中 446 例被隨機分配接受上頸部照射(224例)或全頸部照射(222例)。中位隨訪時間 53 個月。結果顯示，3年區(qū)域無復發(fā)生存率在上頸部照射組(97.7%，95%CI 95.7%~99.7%)和全頸部照射組(96.3% ，95%CI 93.8~98.8 )相似，兩組差值為-1.4%(95%CI -4.6%~1.8%)，達到非劣效性(P<0.0001)。

在預先指定的患者亞組分析中，觀察到亞組分析結果與總體結果一致，組間未觀察到顯著的相互作用。上頸部照射組和全頸部照射組3年總生存率、無遠處轉移生存率和局部無復發(fā)生存率均相似：總生存率分別為99.1%和96.4%(分層HR=0.39，95%CI 0.12~1.25，P=0.10)，無遠處轉移生存率分別為94.6%和93.5%(HR=0.85，95%CI 0.40~1.78，P=0.15)，局部無復發(fā)生存率分別為97.3%和95.4%(HR=0.88，95%CI 0.36~2.16，P=0.67)。

雖兩組急性輻射相關毒性作用相似，但上頸部照射組晚期毒性發(fā)生率低于全頸部照射組，包括任何級別甲狀腺功能減退(30% vs. 39%)、皮膚毒性(14% vs. 25%)、吞咽困難(17% vs. 32%)和頸部組織損傷(23% vs. 40%)。治療期間無患者死亡，治療后全頸部照射組1例患者死于非癌癥相關原因(皮肌炎)。

該研究是第一項多中心、非劣效性、隨機、對照試驗，證實與標準全頸部照射相比，在無局部復發(fā)生存率方面，未受累頸部的選擇性上頸部照射具有相似的療效和顯著的功能益處。兩治療組 3 年總生存率、無遠處轉移生存率和局部無復發(fā)生存率相似。試驗顯示了上頸部照射與全頸部照射相比的臨床益處，包括晚期毒性作用少，在某些生活質量指標方面有改善，不過多數(shù)無臨床意義。該研究結果支持在N0~1鼻咽癌患者中采用未受累頸部的選擇性上頸部照射。因超過 70% 的新診斷鼻咽癌患者存在單側頸部淋巴結受累或非淋巴結受累，預計大量患者可從這種有效且毒性較小的治療中受益。

(編譯 李茹霞)