非酒精性脂肪肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)導(dǎo)致了全球的肝病，而不僅僅在西方國家，它們已成為肝病的首要病因。但NAFLD和NASH缺少明確的病因?qū)W、有效的治療和循證醫(yī)學(xué)臨床指南，最近世界胃腸病學(xué)組織(WGO)的推薦為臨床醫(yī)生提供了實(shí)用的指南，這一推薦發(fā)表在2014 J Clin Gastroenterol雜志上。(J Clin Gastroenterol. 2014;48:467-473)

NAFLD是過多的脂肪以甘油三酯的方式堆積在肝臟中(脂肪變性)，NASH是一些NAFLD患者除肝臟脂肪堆積之外還發(fā)生肝細(xì)胞的損害和炎癥(脂肪性肝炎)。NAFLD本身并不與短期的發(fā)病率和死亡率上升相關(guān)，但發(fā)展到了NASH將會增加肝硬化、肝衰竭和肝細(xì)胞肝癌的風(fēng)險。NASH的病因并不清楚，但在一些患者中，NASH與胰島素抵抗、肥胖和代謝綜合征相關(guān)。

WGO發(fā)布的指南中提出了“資源敏感”的級聯(lián)式推薦，反應(yīng)了“來自全球各地的專家的最佳選擇”，并考慮到了本地的資源情況。他們將級聯(lián)定義為“一個以可獲取的資源情況來劃分的，用于對患病風(fēng)險和疾病的進(jìn)行診斷、治療和處理的分級選擇”。指南中提到，NAFLD/NASH是一個排除性診斷，通常要求肝臟活檢來確診、分期、鑒別診斷及決定是否有積極治療的需要。

指南認(rèn)為，NALFD和NASH現(xiàn)在代表了“一種主要的全球性的公共衛(wèi)生問題，而且是大規(guī)模流行的，對富裕和貧窮的國家有著同樣影響的”。他們建議首先在高危患者中篩查NASH，高危因素為高血壓、II型糖尿病、睡眠呼吸暫停、陽性家族史、非黑色人種、肥胖、高脂血癥和久坐的生活方式。

指南認(rèn)為NASH患者或有NASH患病風(fēng)險者應(yīng)該首先使用飲食和運(yùn)動療法，也可以加用維他命E或己酮可可堿。建議在正常飲食中減少25%的卡路里，每周3-4次適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，體重下降目標(biāo)是5%-10%。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在6個月后評估這些干預(yù)手段的效果，并考慮是否使用藥物的干預(yù)。試驗(yàn)性的治療只考慮用于改變了生活方式但不能在6個月至1年內(nèi)體重下降5%到10%的患者。藥物治療包括胰島素抵抗的藥物(噻唑烷二酮，二甲雙胍)，抗氧化劑(維生素E)，抗纖維化藥物和己酮可可堿等，但這些藥物的應(yīng)用并沒有得到來自雙盲、對照性臨床試驗(yàn)的充分?jǐn)?shù)據(jù)支持。對于肥胖且其他減重方法失敗的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及早考慮外科減肥手術(shù)，因?yàn)樵诖蟛糠智闆r下，肝硬化將將導(dǎo)致這些患者最終不能耐受手術(shù)。

WGO強(qiáng)調(diào)脂肪肝并不意味著需要激進(jìn)的治療。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對具有NASH和/或其他肝疾病的患者進(jìn)行肝臟活檢。指南認(rèn)為NAFLD和NASH是排除性診斷，要求充分的考慮其他的診斷。就像臨床醫(yī)師不能僅僅根據(jù)臨床數(shù)據(jù)診斷NASH那樣，病理醫(yī)師雖然可以證實(shí)脂肪性肝炎的組織學(xué)損傷，但不能夠準(zhǔn)確的區(qū)分其實(shí)酒精性來源的還是非酒精性來源的。”

WGO推薦的NAFLD/NASH診斷

·可疑的NAFLD包括向心性肥胖，糖尿病，血脂異常，代謝綜合征，異常的肝功能結(jié)果，和/或符合脂肪肝的超聲改變。

·最低評估應(yīng)當(dāng)包括膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、白蛋白、空腹血脂、全血細(xì)胞計數(shù)、丙肝病毒和乙肝病毒表面抗原及核心抗體、空腹血糖、如果空腹血糖大于等于5.6mmol/L進(jìn)行糖耐量檢查、身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、血壓、腹部超聲。

·可選擇的檢查包括當(dāng)超聲提供信息不足時進(jìn)行腹部CT，當(dāng)診斷不明確或患者具有進(jìn)展的肝纖維化風(fēng)險時進(jìn)行肝臟活檢。

·額外的檢查包括對遺傳性血色素沉著癥、Wilson’s病、α-1抗胰腺蛋白酶缺乏、多囊卵巢綜合癥和自身免疫性肝病的檢查。

(編譯 金穎 審校李宇紅)

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院李宇紅教授述評：

在中國，隨著人民物質(zhì)生活水平的提高，飲食和生活習(xí)慣的改變，非酒精性脂肪肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的發(fā)病亦呈現(xiàn)明顯上升態(tài)勢，已成為一種常見疾病。世界胃腸病學(xué)組織(WGO)的這一推薦為臨床醫(yī)生診治NALFD和NASH提供了實(shí)用的指南，值得認(rèn)真學(xué)習(xí)。