據美國臨床腫瘤學會(ASCO)首席醫(yī)療官Richard Schilsky教授的評論，推動腫瘤臨床實踐發(fā)生改變的因素是多樣而復雜的，而且因具體臨床情景的不同而變化。(J Oncol Prac. 2014年7月22日在線版)

目前，腫瘤臨床實踐的變化日新月異，這得益于人們在分子、細胞和病理學的層面上對腫瘤的復雜性質有了更好的認知。因此，理解每個個體腫瘤基因組學的能力使得相應的治療方案發(fā)生改變。

然而，當涉及到臨床實踐時，什么才是真正推動改變的力量?

雖然臨床實踐指南的更新和醫(yī)保報銷制度的完善都能推動臨床實踐發(fā)生變化，但最根本的還是基于最新循證證據的出現。

“腫瘤醫(yī)生理應在醫(yī)療證據的指導下工作，但實際上他們可能會受某些因素的限制而放不開手腳，”Schilsky教授指出，“醫(yī)保報銷制度就是最大的絆腳石?！?/p>

在美國，非適應證(off-label)的藥物處方是被允許的，所以內科醫(yī)生可在循證醫(yī)學的證據基礎上把某種藥物用于治療一種新的病癥，即使這種藥物的適應證標簽沒有變化。“然而，如果這種藥物因新用途而不能被報銷，那么患者對自身經濟的考慮會限制他使用這種藥物，”他說，“對臨床實踐指南的進行快速更新可以部分解決問題，這是因為許多保險公司會根據臨床指南和大綱的變化而改變覆蓋政策?！?/p>

腫瘤醫(yī)生對變化的反應

在同一期的雜志里有另一篇文章，報道了影響癌癥研究進展和癌癥治療發(fā)展的因素。這個研究由來自費城Fox Chase癌癥中心的Efrat Dotan教授完成。

他們詳細研究的一個例子是，抗表皮生長因子受體(EGFR)的抗體西妥昔單抗(愛必妥，施貴寶公司)和帕尼單抗(維克替比，安進公司)在臨床使用的改變。它們曾在2004年至2010年作為治療轉移性結直腸癌的二線藥物。

在研究期間，一些事件的發(fā)生影響了這些藥物的臨床使用情況。2006年4月，首次報告發(fā)現KRAS突變狀態(tài)可作為預測患者對西妥昔單抗應答的標記物，這些結果隨后被更大規(guī)模的研究證實。結論是，EGFR基因突變陽性的結直腸癌患者不太可能對抗EGFR抗體產生反應。

這些數據促使ASCO在2009年年初發(fā)布關于轉移性結直腸癌患者進行KRAS 基因突變檢測的第一次暫定臨床意見草案。這個意見推薦在治療前對KRAS 基因突變情況進行檢測，并只在EGFR突變陰性(即EGFR野生型)的患者中使用抗EGFR的抗體進行治療。同年， 針對這個推薦意見，FDA更改了帕尼單抗和西妥昔單抗的藥物適應證標簽。

在這項回顧性研究中，Dolan引用LLHPC數據庫里的醫(yī)藥保險報銷數據，這個數據庫包括8250萬人的數據。他們檢索了2004至2010年的報銷情況，并確定共有5089例使用第二線藥物治療轉移性結直腸癌。在這組中，2599例患者接受了抗EGFR抗體的治療。

研究人員發(fā)現，在抗EGFR抗體的使用最初發(fā)生增長(在2004-2005年，逐漸趨于平穩(wěn))之后，其使用在ASCO 2008年會展示其臨床效果后出現了穩(wěn)步下降。在ASCO暫定臨床意見發(fā)布和FDA適應證標簽變更后，使用抗-EGFR抗體治療的患者比例持續(xù)降低。最顯著的下降是在FDA的標簽變化后(16.2% vs. 59.4%，在臨床試驗結果刊出后，P<0.001)8個月觀察到的。

Dotan等得出結論：他們的數據表明，腫瘤科醫(yī)生會迅速對新的證據和專業(yè)指南作出回應，并樂意把預測性生物標志物應用于臨床實踐。

除了抗EGFR治療，也有其他類似的因全新醫(yī)學證據而取消原先臨床標準治療方案的例子。Schilsky教授解釋道，一個非常典型的例子是近年來促紅細胞生成類藥物使用率的下降。這也是隨著全新醫(yī)學證據表明其危險因素、FDA標簽的變化、及報銷政策的變化而改變的。

“另外一個例子是，幾年前應用高劑量化療和干細胞移植治療乳腺癌的方案因ASCO主導的幾個臨床試驗而幾乎被立即停止使用―所有這些試驗證據都顯示這種治療方法沒有任何益處”，他繼續(xù)說：“當然，這些數據也導致了醫(yī)保政策的快速變化使得這些治療方案不再被報銷。”

政策變遷的滯后

雖然醫(yī)保報銷政策的變動并非是導致腫瘤治療發(fā)生轉變的唯一因素，但其仍是一大誘因。Schilsky教授表示，我們需不斷提出有力的基礎及臨床循證醫(yī)學證據以推動臨床實踐、為(FDA)監(jiān)管決策及醫(yī)保覆蓋范圍的制定提供參考。

而目前的挑戰(zhàn)在于，政策的變遷常常滯后于科技的發(fā)展，因此新證據的發(fā)現與監(jiān)管機構、保險公司為之做出的政策調整常常不能同步。

有時，FDA不能及時變更藥品說明書，但其有必要提高工作效率，尤其當某些藥物對特定人群無效甚至致毒時。Schilsky教授指出，藥品說明書的變更需要FDA和藥品贊助商協(xié)作完成，提高效率是他們的共同義務，特別是當患者安全陷于危殆時。

隨著科技的發(fā)展，我們將對腫瘤的誘因理解更深。Schilsky教授表示，也許腫瘤生物學的進一步研究能夠不斷發(fā)現對特定療法耐藥的其他腫瘤亞型，繼而我們就能據此選擇其他治療手段。同時，我們也能發(fā)現對特定療法敏感的腫瘤亞型。這些發(fā)現均可推動腫瘤的個體化治療。

Schilsky教授在其文章中總結道：不論是否受指南更新、監(jiān)管機構調整或醫(yī)保報銷政策變動的影響，推動臨床治療轉變的主要因素仍然是——通過嚴謹的試驗研究得到的循證證據以及每一位腫瘤科醫(yī)師為患者提供最優(yōu)醫(yī)療服務的承諾。

(編譯 盧晨 黃靜雯 陳瑤 審校 盧鈾)