非隨機(jī)臨床研究結(jié)果顯示，患者可從“全方位服務(wù)”的腫瘤康復(fù)項(xiàng)目中獲益，此項(xiàng)目綜合考慮了鍛煉、營養(yǎng)建議及癥狀控制等多個(gè)方面。研究者建議在患者確診時(shí)即開始實(shí)施此項(xiàng)目。(CMAJ 2014年7月21日在線版)

研究者指出，迄今為止，有很多為早期癌癥患者設(shè)計(jì)的綜合了飲食及鍛煉的康復(fù)項(xiàng)目，但為晚期患者服務(wù)的項(xiàng)目仍十分有限。雖然很多醫(yī)生有康復(fù)的理念，但是他們往往局限的將其理解為“通過鍛煉恢復(fù)功能”。

然而，研究者們則針對(duì)晚期癌癥患者的康復(fù)提出了一個(gè)更為寬泛的定義，即“針對(duì)因疾病本身或者治療帶來功能限制的癌癥患者，輔助其恢復(fù)物理、社會(huì)、精神及職業(yè)功能的一個(gè)過程”。同時(shí)，他們描述了目前在加拿大的某些醫(yī)院成功實(shí)施此項(xiàng)目的范例—--患者們通過營養(yǎng)及鍛煉，減輕了疲勞及其他癥狀，改善了體力、心情及生活質(zhì)量。

他們也表示，醫(yī)師們?cè)谶M(jìn)行護(hù)理時(shí)，如果不考慮患者目前身心、營養(yǎng)、體力活動(dòng)、癥狀及社會(huì)功能狀態(tài)對(duì)其疾病以及治療反應(yīng)的影響的話，這些醫(yī)師的視野是十分局限的。而一項(xiàng)真正意義上的綜合護(hù)理項(xiàng)目必須強(qiáng)調(diào)上述提及的每一方面。

四十年的醞釀

針對(duì)癌癥治療的康復(fù)方法早在四十多年前就伴隨著1971年的國家癌癥法案在美國產(chǎn)生。Chasen指出，這項(xiàng)立法宣告癌癥康復(fù)是一個(gè)目標(biāo)，并且引導(dǎo)經(jīng)費(fèi)去資助培訓(xùn)項(xiàng)目的發(fā)展和相關(guān)課題研究。而康復(fù)的目的是和癌癥抗?fàn)幉⒆罱K根除癌癥，并且提升對(duì)癌癥患者的關(guān)懷。

一年后，美國國家癌癥研究所發(fā)起了國家癌癥康復(fù)計(jì)劃會(huì)議。這是第一個(gè)審視癌癥相關(guān)康復(fù)的會(huì)議，在這個(gè)會(huì)議上，制定出了針對(duì)癌癥患者康復(fù)的4項(xiàng)建議。其中的兩項(xiàng)是給患者提供心理社會(huì)支持并使物理功能最優(yōu)化。第三個(gè)建議是提議給予患者支持，以使他們能夠繼續(xù)工作或者實(shí)現(xiàn)其他重要功能，比如作為一個(gè)家長或者照顧家庭。最后一個(gè)建議則是與社會(huì)功能相關(guān)，目的是通過廣告宣傳來教育公眾癌癥的影響，從而減少患者自身經(jīng)驗(yàn)的不足，比如解釋脫發(fā)，這也能夠減少患者的“被孤立感”

支持康復(fù)項(xiàng)目的既往數(shù)據(jù)

大多數(shù)之前的研究都考慮了上訴因素，以及它們各自在癌癥和癌癥管理中起的作用。比如，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了壓力和乳腺癌侵襲性的聯(lián)系。事實(shí)上，有更高水平壓力的患者更易于有高級(jí)的、高侵襲性的腫瘤，并且更易于患缺乏激素受體的腫瘤。

因?yàn)榘┌Y治療能導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和功能的降低，許多研究者已經(jīng)評(píng)估了在癌癥關(guān)懷中鍛煉的重要性。另一位來自英國的Kerr指出，觀察性研究和一些隨機(jī)試驗(yàn)表明，勤鍛煉并且有更高肌肉質(zhì)量的患者其結(jié)局更佳。例如，患者可以帶著狗散步，確保每天有30分鐘的鍛煉。同時(shí)，他表示目前他在考慮更貼切的運(yùn)動(dòng)方案，比如針對(duì)患者年齡組別量身定做的鍛煉計(jì)劃。

腫瘤康復(fù)項(xiàng)目有助于改善癥狀，但中斷率高

研究者們?cè)诰C述中評(píng)估分析了數(shù)份前瞻性、單機(jī)構(gòu)研究的結(jié)果。其中，多為對(duì)單療法方案的結(jié)果描述，或統(tǒng)計(jì)患者及其家屬所面臨的問題。另外，他們共發(fā)現(xiàn)了1項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)、5項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)，這些試驗(yàn)研究了綜合性項(xiàng)目(整合了鍛煉、營養(yǎng)建議和癥狀控制三個(gè)方面)的效果。

其中有四項(xiàng)研究評(píng)估了此項(xiàng)目對(duì)晚期癌癥患者干預(yù)后的效果，并得到了陽性結(jié)果;一項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)中，接受綜合項(xiàng)目兩個(gè)月的患者，其營養(yǎng)、功能狀態(tài)、耐受力及力量都得到了提高，且其臨床癥狀有所減輕(Support Care Cancer. 2011;19:445-454).。

此外，還有一項(xiàng)研究內(nèi)的方案整合了單純的藥物性和非藥物性干預(yù)措施(包括向營養(yǎng)學(xué)家尋求膳食咨詢及履行標(biāo)準(zhǔn)的鍛煉建議)，結(jié)果表明患者的食欲和體重均有顯著提升。(J Palliat Med. 2011;14:1004-1008).

但研究者指出，在所有上述方案在改善癥狀的同時(shí)，均報(bào)道有較高的中斷率，特別是在高C反應(yīng)蛋白水平的患者中。因?yàn)镃反應(yīng)蛋白水平高提示患者處于慢性炎癥的狀態(tài)，此時(shí)他們更容易有不良的預(yù)后并承受更嚴(yán)重的癥狀。

因此，Chansen提出：務(wù)必要控制中斷率。當(dāng)患者體力狀態(tài)較好時(shí)盡早轉(zhuǎn)診并預(yù)約，能部分減少方案的中斷;基于患者生物學(xué)及其他文中未闡明的參數(shù)，更合理地選擇納入方案的病人，也能起到一定作用。還應(yīng)注意，除患者的健康因素外，其他一些原因也會(huì)提高中斷的比例，比如就診路程較遠(yuǎn)、醫(yī)生日程緊湊難以預(yù)約等等。

創(chuàng)建一個(gè)綜合的腫瘤看護(hù)團(tuán)隊(duì)雖然花費(fèi)不多，也無需高科技支持，但這些資源和投入都能提高患者體驗(yàn)和滿意程度——這正是以患者為中心的關(guān)懷的關(guān)鍵。最終，人們應(yīng)該要知道姑息治療并不僅是臨終關(guān)懷。我們需要轉(zhuǎn)變思維方式，來使醫(yī)生、健康關(guān)懷工作者、患者及家屬認(rèn)識(shí)到，即使在我們不能采取積極的放療或化療時(shí)，能為患者做的還有很多。

(編譯 陳寶清 張敬 王婕 審校 盧鈾)