近期Schr?der教授等在《柳葉刀》雜志上在線公布的歐洲前列腺癌隨機(jī)篩查研究（ERSPC）13年隨訪結(jié)果顯示，在55-69歲男性中，PSA篩查使前列腺癌死亡率下降了21%，而且與隨訪9年和11年的結(jié)果相比，這種獲益呈增加趨勢。盡管如此，PSA篩查也存在潛在傷害，包括過度診斷（作者估計(jì)這一比例約為40%~50%經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的前列腺癌患者）和隨之而來的過度治療。因此，作者認(rèn)為不應(yīng)該推薦55-69歲的所有男性進(jìn)行PSA篩查。（Lancet. 2014年8月7日在線版）

研究細(xì)節(jié)

ERSPC研究覆蓋了歐洲8個(gè)國家（荷蘭、比利時(shí)、瑞典、芬蘭、意大利、西班牙、瑞士、法國），入組人群為50-74歲的男性，隨機(jī)分為定期進(jìn)行PSA篩查組與不限定是否進(jìn)行PSA檢查的對照組。篩查組進(jìn)行PSA檢查的間隔為4年（瑞典為2年）。篩查工作在法國進(jìn)行了2輪，在比利時(shí)、芬蘭、西班牙進(jìn)行了3輪，在荷蘭進(jìn)行了5輪，在瑞典進(jìn)行了10輪。

研究的主要目的是統(tǒng)計(jì)出核心年齡段為55-69歲的受試者的前列腺癌死亡率。研究者在死亡率分析中還進(jìn)行偏倚修正。因?yàn)殡S訪工作至2010年仍未完成，來自法國的數(shù)據(jù)包括了9年的前列腺癌發(fā)生率，但是不包括死亡率。針對核心年齡段的人群死亡率分析包括162 388例受試者，而針對整個(gè)研究隊(duì)列的分析則涵蓋了181 999例受試者。

核心年齡組人群的前列腺癌發(fā)生率

除法國外，在核心年齡段中，定期篩查組中有7408例被確診為前列腺癌，對照組中有6107例被確診為前列腺癌。隨訪至第9年時(shí)，篩查組前列腺癌發(fā)生率是對照組的1.91倍（95% Cl：1.83-1.99）；若包括法國，則是對照組的1.64倍（95% Cl：1.58-1.69）。隨訪至第11年時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)較對照組增加66%（95% Cl：1.60-1.73）；隨訪至第13年時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)較對照組增加57%（95% Cl：1.51-1.62）。

前列腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)下降

隨訪至第9年時(shí)，核心年齡段定期篩查組與對照組的前列腺癌死亡率之比為0.85（95% Cl：0.70-1.03）；隨訪至第11年時(shí)，比值為0.78（95% Cl：0.66-0.91）；隨訪至第13年時(shí)，比值為0.79（95% Cl：0.69-0.91，P=0.001）。

中位隨訪13年期間（對芬蘭進(jìn)行了1:1.5的隨機(jī)比率調(diào)整），前列腺癌死亡絕對風(fēng)險(xiǎn)下降了0.11/1000人年，定期隨訪組中前列腺癌死亡絕對風(fēng)險(xiǎn)下降了1.28/1000例，相當(dāng)于每781例接受PSA篩查的受試者中減少了1例死亡（95% Cl：490-1929），或者每27例被診斷為前列腺癌的患者中減少了1例死亡（95% Cl：17-66）。從這些數(shù)字可以看出，前列腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)在下降，隨訪至第9年時(shí)，每1410例接受PSA篩查的受試者中減少了1例死亡，或每48例被診斷為前列腺癌的患者中減少了1例死亡（風(fēng)險(xiǎn)下降了0.10/1000人年或者1.02/1000例隨機(jī)患者）；隨訪至第11年時(shí)，每979例被接受PSA篩查的受試者中減少了1例死亡，或每35例被診斷為前列腺癌的患者中減少了1例死亡（因前列腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了0.06/1000人年，或定期隨訪組中因前列腺癌死亡絕對風(fēng)險(xiǎn)下降了0.46/1000例）。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)修正后，定期篩查組和對照組的前列腺癌死亡率之比為0.73（95% Cl：0.69-0.88）。

額外的發(fā)現(xiàn)

針對年齡段在50-74歲男性（法國除外）的整個(gè)研究隊(duì)列的分析結(jié)果顯示，定期進(jìn)行PSA篩查可以降低前列腺癌患者的死亡率，定期篩查組和對照組的死亡率之比為0.83（95% Cl：0.73-0.94，P=0.004）。對于核心年齡組的前列腺癌患者死亡進(jìn)行單獨(dú)分析發(fā)現(xiàn)，只有瑞典（RR=0.62，95% Cl：0.41 -0.92）和荷蘭（RR=0.67，95% Cl：0.51 -0.88）存在顯著下降。

作者指出，有必要對每個(gè)研究中心進(jìn)行更全面廣泛的分析，包括對于沒有按照規(guī)范進(jìn)行的部分要進(jìn)行調(diào)整。定期篩查組和對照組人群在全因死亡率上沒有差異，無論是在核心年齡組（每1000人年死亡率分別為18.6 vs 18.9，RR=1.00，P=0.82），還是整個(gè)研究隊(duì)列（每1000人年死亡率分別為19.5 vs 19.6，RR=1.00，P=0.98）。

結(jié)論

研究者們認(rèn)為，ERSPC研究證實(shí)了前列腺癌死亡率的大幅下降歸功于定期進(jìn)行PSA篩查，隨訪13年的結(jié)果與隨訪9年及11年的結(jié)果相比，有了更加明顯的效果。

盡管如此，對其缺陷和對死亡率降低的進(jìn)一步量化評估仍然是決定人群是否進(jìn)行PSA篩查的先決條件。研究數(shù)據(jù)表明，當(dāng)將參加研究的篩查組（前列腺癌患者占21%）和對照組（前列腺癌患者占27%）患者進(jìn)行對比時(shí)，前列腺癌患者的死亡率有了顯著下降。

定期篩查的主要缺點(diǎn)是過度診斷和過度治療。所以對一般人群進(jìn)行PSA篩查還不是時(shí)候。在目前的情況下，應(yīng)充分告知受試者定期進(jìn)行PSA篩查的利弊，但有早期診斷要求的人群不應(yīng)拒絕進(jìn)行PSA篩查。

未來研究的重點(diǎn)是如何避免過度診斷和治療。更多參數(shù)的核磁共振成像和新的腫瘤標(biāo)志物將是未來的希望所在，當(dāng)然，也需要更詳盡的多元素風(fēng)險(xiǎn)分層分析細(xì)則。

（編譯 李亞健 審校 馬建輝）