美國芝加哥西北大學(xué)費(fèi)恩伯格醫(yī)學(xué)院皮膚病專家Robinson博士等近期在《JAMA Dermatology》上發(fā)文指出，基層醫(yī)師提供的常規(guī)黑色素瘤篩查具有良好的成本效益，但為了提高基層醫(yī)師檢查色素性病變的能力，需要提供更好的補(bǔ)償和專門的培訓(xùn)。（JAMA Dermatol. 2014年9月3日線版）

作者們是受一項(xiàng)在德國Schleswig-Holstein開展、為期一年（2003-2004年）的飛行員皮膚癌篩查項(xiàng)目（J Am Acad Dermatol. 2012，66：201）的啟發(fā)。

在該研究中，共有360 288人接受了非專業(yè)皮膚科醫(yī)師的檢查，這些醫(yī)師接受了8小時(shí)的培訓(xùn)并通過專業(yè)考核，每一例檢查可以得到20美元報(bào)酬。那些具有可疑病變的患者被轉(zhuǎn)診至皮膚科醫(yī)師。該項(xiàng)目總花費(fèi)為720萬美元。

上述的2個(gè)步驟共識別出3103例惡性皮膚腫瘤，超出了該人群預(yù)期值的34%。大部分確診的黑色素瘤病例均為薄的病變，即早期容易治療的病變。該項(xiàng)目結(jié)束5年之后，黑色素瘤死亡率明顯下降，男性由預(yù)期2/10萬降至0.79/10萬，女性由預(yù)期1.3/10萬降至0.66/10萬。

Robinson等在文章中指出，在美國類似的初級醫(yī)療項(xiàng)目難以實(shí)施的關(guān)鍵障礙有以下幾點(diǎn)：缺乏補(bǔ)償、時(shí)間、培訓(xùn)以及基層醫(yī)生對于診斷色素性病變的能力的不自信。

作者指出，“2009年，美國預(yù)防服務(wù)工作組由于證據(jù)不足而不推薦基層常規(guī)皮膚癌篩查。然而此后，類似在德國Schleswig-Holstein完成的這些研究發(fā)現(xiàn)，篩查可以帶來疾病死亡率上的獲益。聯(lián)邦衛(wèi)生人員和政策制定者是時(shí)候重新評估最新證據(jù)，并為黑色素瘤篩查制定新的推薦?！?o:p>

Robinson博士表示，“現(xiàn)在需要的關(guān)鍵改變是：支持黑色素瘤篩查的常規(guī)初級醫(yī)療項(xiàng)目，它的目標(biāo)是通過病史及體格檢查識別出高危人群。那些確認(rèn)的高危因素（包括皮膚癌家族史、日光過度暴露及使用日曬床等）均是接受醫(yī)師皮膚篩查的指標(biāo)，此外還包括皮膚白皙、痣數(shù)目過多、不典型痣、不停變化的痣、密集的雀斑等?！?o:p>

他認(rèn)為，“現(xiàn)在需要的關(guān)鍵補(bǔ)償制度改變應(yīng)包括全身皮膚檢查，這也是預(yù)防服務(wù)的一部分?！比淼钠つw檢查應(yīng)專注于陽光暴露的四肢、頸部、面部以及難以看到的背部。“一旦醫(yī)師樂于實(shí)施，皮膚檢查在數(shù)分鐘內(nèi)即可完成”，就像在德國項(xiàng)目中實(shí)施的那樣，接受額外的訓(xùn)練會(huì)使得這些醫(yī)師更加自信。

Robinson博士指出，“一項(xiàng)實(shí)證技巧培訓(xùn)項(xiàng)目可以在網(wǎng)絡(luò)上實(shí)施，應(yīng)包括對醫(yī)師的評價(jià)與反饋。初始的培訓(xùn)為8小時(shí)，而后每3年更新一次。這與研究人員每3年進(jìn)行CITI測試從而得到開展試驗(yàn)認(rèn)證的情況相似?！?o:p>

Robinson博士還建議，相關(guān)的專業(yè)協(xié)會(huì)（如美國家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)）可以提供相應(yīng)的培訓(xùn)，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)師參與相關(guān)培訓(xùn)并獲得相應(yīng)的繼續(xù)教育學(xué)分，這將為該醫(yī)療項(xiàng)目的補(bǔ)償機(jī)制提供質(zhì)量評價(jià)。

（編譯 盛錫楠 審校 郭軍）