一項針對美國國家肺癌篩查試驗（NLST）的二次分析結(jié)果顯示：與65歲以下人群相比，年齡＞65歲的高危人群接受低劑量CT（LDCT）肺癌 篩查獲益較大。而且，在老年人群中用LDCT進行肺癌篩查，患病率和陽性預(yù)測值均較高。（Ann Intern Med. 2014年9月8日在線版）

然而，老年人群中LDCT肺癌篩查的風(fēng)險也更大。研究者在年齡＞65歲的人群中觀察到 “輕微增高”的假陽性率，以及針對良性疾病有更多不必要的有創(chuàng)操作以及由此產(chǎn)生的主要并發(fā)癥。

在同時發(fā)表的述評中，來自Kaiser Permanente 癌癥中心的Michael Gould指出，該研究結(jié)果表明，篩查肺癌時需要權(quán)衡老年和相對年輕的人群誰更符合篩選標準。

Gould表示，“醫(yī)保受益人在篩選中不應(yīng)被排除在外。從篩查中排除年齡65-74歲的人群似乎是不合理，直到有新的和直接的證據(jù)證實這一做法不合理?！?nbsp;

但在今年5月份，美國醫(yī)療保險證據(jù)和保險咨詢委員會（MEDAC）投票，反對推薦國家醫(yī)療保險覆蓋每年用低劑量LDCT在高危個體中進行肺癌篩查。MEDAC小組的建議不具有約束力。據(jù)預(yù)計，醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心（CMS）將在2014年11月發(fā)布所提議的決定，2015年2月發(fā)布最終決定。在此期間，40多個醫(yī)療團體已請求CMS提供肺癌篩查的國家醫(yī)療保險覆蓋范圍。

主要研究者Paul Pinsky指出，這并不意味著委員會一定會反對LDCT篩查。他認為：“委員會只是不相信有足夠的證據(jù)為這個群體推薦上述政策。” 

Pinsky解釋，現(xiàn)在NLST是真正地唯一一個針對肺癌篩查的隨機試驗。 他指出，CMS即將做的決定主要基于這項研究。因此，為那個年齡段的群體尋找更多的數(shù)據(jù)對他們做最終的決定是有幫助的。

關(guān)于權(quán)衡的證據(jù)

Gould贊成MEDAC的主要保留意見之一是：大約只有四分之一的NLST受試者年齡≥65歲，并且沒有＞74歲的受試者。不過，他提到，一項以前發(fā)表的亞組分析顯示，在相對年長和年輕的受試者之間，肺癌死亡的相對風(fēng)險沒有顯著差異，但在老年人群中，與假陽性篩查結(jié)果、有創(chuàng)操作和并發(fā)癥有關(guān)的風(fēng)險證據(jù)差距持續(xù)存在?！?o:p>

Gould指出，目前的研究填補了許多空白，并且發(fā)現(xiàn)在老年群體中篩查的絕對利與弊均較大?！耙驗樵诨€水平年長組受試者的肺癌發(fā)病率和死亡率較高，所以他們從篩選中獲益更多。事實上，用LDCT篩選的每10 000例受試者中65歲以上人群肺癌死亡人數(shù)少于41例， 65歲以下人群肺癌死亡人數(shù)少于28例。”

他補充道：在年長組和年輕組中，預(yù)防1例肺癌死亡的人數(shù)分別是245例和364例。不利的一面是，對老年受試者來說危害也是更大的，且假陽性篩查結(jié)果更高（41.5% vs 34.7%）。

現(xiàn)在有更多關(guān)于權(quán)衡的直接證據(jù)，臨床醫(yī)生和決策者的“意見”變得越來越清晰。Gould說：“對決策者而言，LDCT篩查需要在年長組和年輕組中權(quán)衡誰滿足NLST標準。臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡不同年齡組的利與弊，從而做出明智的選擇?！?o:p>

需要真實的數(shù)據(jù)

NLST調(diào)查員報道，與胸片相比，用LDCT篩查55-74歲的高危受試者，肺癌死亡率降低。這個結(jié)果促使美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）將LDCT篩查滿足NLST標準的人群作為乙級推薦。

Pinsky指出：“如果你患肺癌，且你所處的年齡段肺癌患病率增加，那么篩查將是有益的。肺癌患者診斷的平均年齡是70歲，所以這個年齡段屬于醫(yī)保人群?！彼赋觯篘LST提醒這是一個自愿的試驗，受試者往往比一般美國人更健康。所以這個年齡段的人群可能有更多的并發(fā)癥，也很可能出現(xiàn)更多的診斷和手術(shù)治療問題。

“委員會的一些成員擔(dān)心即使老年人群被篩查出肺癌，許多人也不適合手術(shù)治療?！?nbsp;Pinsky補充說，在NLST結(jié)果中，兩個年齡組的率是相同的。

研究細節(jié)

在NLST中，共有26 722例受試者被隨機分配到LDCT組（19 612人在＜65歲組，7110人＞65歲組）。與年輕受試者相比，≥65歲的人群中吸煙者比例較?。?0.1% vs 51.0%），平均年吸煙量大（52 vs 46）。他們的合并癥患病率也很高。兩組的LDCT敏感度相近，完成篩選率（＜65歲組93.2% vs＞65歲組94.3%）。作者觀察到，即使假陽性率較高，＞65歲組的總陽性預(yù)測值高于＜65歲組（4.9% vs 3.0%）（P <0.001）。這歸因于年長組的肺癌患病率高（1.5% vs 0.7%；P <0.001）。

當進一步按年齡進行分層分析時，65-69歲年齡組與≥70歲年齡組的5年生存率為60.2%和50.0%（P =0.018）。整個≥65歲年齡組的5年生存率為55.1%，而＜65歲年齡組的5年生存率為64.1%（P = 0.018）。肺癌相關(guān)的5年生存率在＜65歲年齡組、65-69歲年齡組、≥70歲年齡組分別為67.5%、66.7%和56.5%。

在＞65歲年齡組，通過篩查檢出的肺癌通常是年輕組的2倍（394例vs 188例），肺癌相關(guān)的死亡例數(shù)通常是年輕組的2.4倍（304 vs 129）。

最新分析顯示有成本效益

這項最新分析采用Millima精算進行成本效益分析發(fā)現(xiàn)： USPSTF建議用LDCT對高危醫(yī)保受益人進行肺癌早期篩查的這一建議是非常劃算的。

分析顯示：2014年，490萬例年齡55-80歲的醫(yī)保受益人將獲得篩選資格，LDCT篩查加上后續(xù)隨訪、診斷每例保險覆蓋者，每月將花費大約1美元，每個生命年的成本將會低于19 000美元。按每個生命年計算，節(jié)省下來的成本低于宮頸癌和乳腺癌篩查，接近于結(jié)直腸癌篩查。

美國肺癌聯(lián)盟的總裁兼首席執(zhí)行官Laurie Fenton Ambrose評論指出，“這一分析收集的大量證據(jù)表明，對高危醫(yī)保覆蓋人群進肺癌篩查不僅可拯救生命，而且比目前被醫(yī)保覆蓋的其他癌癥篩查方法更有效益。我們得到的結(jié)果與之前在＜65歲人群中進行肺癌篩查得到的結(jié)果類似。2011年，一些商業(yè)保險公司開始覆蓋這一篩查舉措。

（編譯 丁陽 審校 金波）