近期，美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）發(fā)布了一份有關(guān)人類表皮生長因子受體2（HER-2）陰性（或者不明）晚期乳腺癌最佳治療方案的新臨床實踐指南。（J Clin Oncol. 2014年9月2日在線版）

根據(jù)ASCO的數(shù)據(jù)，約有75%的晚期乳腺癌患者為HER2陰性。雖然新的靶向治療方興未艾，但是目前對于HER2陰性乳腺癌的治療藥物發(fā)展仍遠遠落后于HER2陽性乳腺癌，而針對HER2陽性乳腺癌已有一些有效的靶向治療藥物，如曲妥珠單抗（赫賽汀）等。這一指南討論了多種治療方案，但是并沒有推薦某一化療藥物優(yōu)于另一種。

作為制訂該指南的ASCO專家小組聯(lián)合主席之一，Partridge教授在一項聲明中指出：盡管沒有明確的最優(yōu)化療方案出現(xiàn)，但這份指南將有助于臨床醫(yī)生和患者根據(jù)最具有耐受性和便利性的方案中選擇最佳治療。

參與該指南的專家由ASCO臨床實踐指南委員會召集，其包括了來自臨床腫瘤學(xué)、社區(qū)腫瘤學(xué)和方法學(xué)等方面的專家，同樣還包括了患者。作為指南推薦的循證依據(jù)，委員會選用了78項符合入選標(biāo)準(zhǔn)的研究。在這些研究中，20項是系統(tǒng)性綜述和/或薈萃分析，30項為評估一線治療方案的臨床試驗，28項為評估二線或者更多線治療方案的臨床試驗 （2項同時觀察了一線和二線的治療）。指南的目標(biāo)人群是晚期乳腺癌，包括了以非治愈性治療為目的的局部晚期/不可切除的乳腺癌或者轉(zhuǎn)移性乳腺癌。專家組指出HER2陰性狀態(tài)并不是入選標(biāo)準(zhǔn)，納入的研究中很多患者的HER2狀態(tài)并沒有提到。

指南要點：

對于激素受體陽性的晚期乳腺癌患者，除非是很快危及生命的疾病狀態(tài)或者懷疑內(nèi)分泌治療耐藥，應(yīng)該將內(nèi)分泌治療，而不是化療，作為一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。它的主要優(yōu)勢是比化療毒性更低，能給患者更好的生活質(zhì)量。

不同化療藥物應(yīng)該按順序依次給藥，而非聯(lián)合給藥。然而聯(lián)合化療可用于短期內(nèi)危及生命的疾病狀態(tài)，當(dāng)時間只允許選擇一種治療時采用。單藥化療比聯(lián)合化療具有較低毒性,但是當(dāng)單藥化療無反應(yīng)時，那些迅速進展的、危及生命的疾病可能會進展。

貝伐珠單抗的地位目前仍具有爭議性，可考慮聯(lián)合單藥化療用于那些短期內(nèi)可能危及生命或者癥狀較重的疾病狀態(tài)。貝伐單抗目前在美國沒有使用適應(yīng)證，所以它的使用將是適應(yīng)證外使用。

這一人群中一線治療有多個有效藥物，并沒有一種單藥被證明更具優(yōu)勢。紫杉類和蒽環(huán)類最具證據(jù)效力，其他選擇包括了卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物、長春瑞濱和伊沙匹隆。方案的選擇依據(jù)多個因素，包括患者的選擇。

如果能耐受的話，化療應(yīng)該持續(xù)進行直至疾病進展，它能中等程度改善總生存時間，以及明顯提高無疾病進展時間。當(dāng)然也需要考慮到毒性反應(yīng)和生活質(zhì)量之間的平衡。

化療藥物不應(yīng)根據(jù)不同乳腺癌類型進行個體化選擇 （例如三陰性或者小葉癌） ，因為目前還沒有證據(jù)表明會有不同療效。另外體外的化療耐藥性分析并不能作為藥物治療的選擇依據(jù)。

二線化療（或者更后線的治療）可能會有臨床獲益，并且應(yīng)該考慮到之前的治療方案、毒性反應(yīng)、合并的內(nèi)科疾病和患者的選擇。作為一線治療，目前并沒有證據(jù)表明一種藥物或者方案優(yōu)于另一種。

對癥支持治療也應(yīng)該包括在患者的全程治療中。

因為對于進展期乳腺癌來說目前尚沒有可治愈的方案。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該鼓勵合適的患者參加臨床試驗。除非是危及生命的疾病狀態(tài)，在標(biāo)準(zhǔn)治療方案應(yīng)用之前應(yīng)該考慮包括了二期臨床試驗，甚至是一期的靶向治療臨床試驗。

“目前有很多不同類型的治療方法可供選擇，但有些方法會出現(xiàn)不必要的毒性反應(yīng),”該指南的專家小組共同主席Ian E. Smith教授解釋說?！霸撝改蠌娬{(diào)了乳腺癌可以應(yīng)用較低強度治療來控制，以獲得更好的生活質(zhì)量?；颊邞?yīng)該參與到自己的治療決策中來，同時應(yīng)該鼓勵她們在盡可能的情況下參加臨床試驗?！?o:p>

（編譯 林燕蘋 審校 陸勁松）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 陸勁松教授述評：

ASCO發(fā)布的這份關(guān)于化療和靶向治療HER2陰性晚期乳腺癌的治療指南以證據(jù)為基礎(chǔ)，旨在延長患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。指南重點提出，除非是危及生命的疾病狀態(tài)，激素受體陽性乳腺癌應(yīng)考慮內(nèi)分泌治療作為一線治療方案，不同化療藥物應(yīng)該按順序依次給藥，而非聯(lián)合給藥，以降低副作用和維持生活質(zhì)量。其次，指南也強調(diào)了尊重患者的意愿，鼓勵患者參加臨床試驗。這份指南將有助于醫(yī)生和患者根據(jù)耐受性和便利性選擇最佳治療。