?加拿大預防護理專責小組最近發(fā)布了更新的指南，指南中指出，前列腺特異性抗原（PSA）的檢測不應該用作前列腺癌的篩查。該推薦基于對人體損害風險的增加以及不確定的受益的證據(jù)而來，適用于所有男性（所有之前未確診為前列腺癌的男性）。（CMAJ 2014年10月27日在線版）

專責小組指出，這些新發(fā)布的加拿大的指南與美國預防醫(yī)學工作組和澳大利亞癌癥協(xié)會的最新推薦一致。另外，英國沒有一個組織性的篩查方案，但是他們提供給擔心患有前列腺癌患病風險的人群提供利弊平衡的雙面信息。

證據(jù)顯示“損害風險增加”

最新的加拿大指南以系統(tǒng)的證據(jù)回顧為基礎，應用國際上通用的等級推薦，判定，發(fā)展和評價標準（GRADE）更新了1994年發(fā)表的指南。

專責小組報道稱，一篇綜述中指出在其發(fā)現(xiàn)的6項臨床試驗中，有3個因被認為有偏見高風險而被終止。以下是其中2個被認為高風險的試驗：歐洲前列腺癌篩查隨機試驗（ERSPC），美國前列腺，肺，結腸，卵巢惡性腫瘤篩查試驗（PLCO）。

歐洲的試驗發(fā)現(xiàn)PSA篩查確實能減小前列腺癌死亡風險，但是美國的試驗卻得出相反的結果；然而，后者卻因為很多對照組的男性也進行了PSA篩查試驗而被指責有嚴重的缺陷。

加拿大專責小組總結稱，現(xiàn)有的證據(jù)不能決定性的證明PSA檢測科減少前列腺癌的死亡率，但是卻清楚的表現(xiàn)出人體損害風險的增加。

他們進一步對潛在的損害進行了詳盡的說明：在PSA篩查試驗中診斷為前列腺癌的患者中，有11.3%到19.8%的診斷為假陽性，并且其中40%至56%的患者會因為過度診斷的影響進行有創(chuàng)治療，這便增加了對人體損害風險的增加。像手術治療可以導致諸如感染（11%-21%），尿失禁（最高可達17.8%），和勃起障礙（23.4%）等術后并發(fā)癥的發(fā)生。

專責小組指出，對于不要用PSA檢測篩查的推薦對所有男性適用，并補充說，該推薦包括被認為是高危人群的男性(例如黑人或有前列腺癌家族史的人)，因為證據(jù)沒有提示篩查試驗表現(xiàn)出的利弊在該組中有任何差別。

他們稱，對于55歲以下或70歲以上的人群，推薦等級為“強烈”。這意味著面對著這些年齡組的人群，臨床醫(yī)生不能像原來一樣討論該檢測除非患者本人提起該話題。

對于55-69歲的男性而言，推薦等級為“弱”，他們補充道。小組解釋了該推薦等級的含義：“患者對PSA篩查小的潛在受益特別看重并且對可能存在的身體損害顧慮不大時，臨床醫(yī)生可以考慮與患者討論該檢測的利與弊，讓患者將利弊均被告知后再決定是否檢測PSA?！?/p>

為了幫助臨床醫(yī)生和患者商討利弊，專責小組開發(fā)處理一個“做出決定工具”。其他組也有對應的工具來幫助患者做出決定。

然而，專責小組另外補充道，任何用PSA檢測篩查前列腺癌的做法需要醫(yī)患之間對不確定受益和潛在風險慎重討論后再做出決定。

“患者的傾向”

“新的指南是從循證醫(yī)學角度進行醫(yī)療決策選擇的一個成功的范例，”但是責任小組“對患者價值觀，患者傾向以及費用方面卻關注不足，”多倫多大學的Murray Krahn醫(yī)生在附帶評論中這樣寫道。

加拿大與美國的責任小組均只關注了臨床試驗的證據(jù)推薦。但是他辯稱，其它來源的證據(jù)也應該考慮。

加拿大的責任小組提供了“一個前列腺癌篩查試驗有效性的好的總結和一個有理有據(jù)的潛在損害風險發(fā)生率的回顧。但是回顧沒有包括對患者身體損害的綜合性回顧：是的，損害發(fā)生了，但是他們真的重要么？”

“指南只給出了簡短的對患者傾向的討論并且分享了決策方法”，他補充說，然后也沒有對經(jīng)費的考慮因為這不是專責小組的權限范圍。顯然對一個組織良好的篩查程序進行修改這些證據(jù)是不足的?！?nbsp;

“然而，在一些廣泛篩查的國家死亡率的下降，治療可能有比較小的特異性疾病死亡率的受益的證據(jù)和治療結果與患者傾向之間的聯(lián)系令我想到我們不應該剝奪患者對是否進行PSA檢測的決定權。”他說。

民間組織的反對

加拿大前列腺癌民間組織對新的指南非?？焖俚倪M行了回應。該小組在一篇聲明中反駁稱，“當適當?shù)膽脮r，PSA篩查試驗的受益要遠遠大于其存在的弊端，”該聲明也引用了最近發(fā)表在Cancer雜志上的一篇文章，該文章基于建模評估，預測說，如果PSA檢測被淘汰了，轉移性前列腺癌的發(fā)生率會翻倍，每年將會導致大約13%-20%的前列腺癌相關死亡。

“加拿大前列腺癌組織稱，PSA檢測應該被用作‘智能篩選’的一部分，并且應用個體化方法建立每個人的基線值，”小組解釋稱?！半S后的檢測用來監(jiān)視與基線相比的任何變化。如果檢測到了變化，患者和其醫(yī)療服務的提供者應該針對他的個人危險因素對下一步診療方案進行討論。這可能包括例如直腸指檢，病理活檢甚至MRI的其它的檢測程序?！?/p>

該民間組織稱，有些知名專家支持該觀點，并引用了多倫多新寧醫(yī)院醫(yī)學中心泌尿外科主任Laurence Klotz的話：“我們需要去掉PSA檢測作為診斷前列腺癌的角色，而以它作為一個有價值的危險預測因子。”

“PSA檢測只是在最早期當有更多治療選擇時，檢測前列腺癌的第一步，”Klotz 醫(yī)生在該組織的發(fā)布會中說。“PSA檢測自己不可以診斷前列腺癌，它可被應用為一個計算前列腺癌個人風險和個體化臨床隨訪的指標?！?/p>

“這不是一個孰是孰非的事情，”加拿大前列腺癌組織副主席Edmonds指出。“你不當已經(jīng)發(fā)表的研究在那里可以證明該檢測有用的時候棄用它，尤其是沒有任何更好的檢測可替代它。我們認為，當這些檢測結果更好的利用時，PSA的檢測的受益要遠遠大于不檢測。”

（編譯 郭劍非 審校 謝曉冬）