?加拿大預(yù)防護(hù)理專責(zé)小組最近發(fā)布了更新的指南，指南中指出，前列腺特異性抗原（PSA）的檢測(cè)不應(yīng)該用作前列腺癌的篩查。該推薦基于對(duì)人體損害風(fēng)險(xiǎn)的增加以及不確定的受益的證據(jù)而來，適用于所有男性（所有之前未確診為前列腺癌的男性）。（CMAJ 2014年10月27日在線版）

專責(zé)小組指出，這些新發(fā)布的加拿大的指南與美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組和澳大利亞癌癥協(xié)會(huì)的最新推薦一致。另外，英國(guó)沒有一個(gè)組織性的篩查方案，但是他們提供給擔(dān)心患有前列腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)的人群提供利弊平衡的雙面信息。

證據(jù)顯示“損害風(fēng)險(xiǎn)增加”

最新的加拿大指南以系統(tǒng)的證據(jù)回顧為基礎(chǔ)，應(yīng)用國(guó)際上通用的等級(jí)推薦，判定，發(fā)展和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（GRADE）更新了1994年發(fā)表的指南。

專責(zé)小組報(bào)道稱，一篇綜述中指出在其發(fā)現(xiàn)的6項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，有3個(gè)因被認(rèn)為有偏見高風(fēng)險(xiǎn)而被終止。以下是其中2個(gè)被認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)的試驗(yàn)：歐洲前列腺癌篩查隨機(jī)試驗(yàn)（ERSPC），美國(guó)前列腺，肺，結(jié)腸，卵巢惡性腫瘤篩查試驗(yàn)（PLCO）。

歐洲的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PSA篩查確實(shí)能減小前列腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是美國(guó)的試驗(yàn)卻得出相反的結(jié)果；然而，后者卻因?yàn)楹芏鄬?duì)照組的男性也進(jìn)行了PSA篩查試驗(yàn)而被指責(zé)有嚴(yán)重的缺陷。

加拿大專責(zé)小組總結(jié)稱，現(xiàn)有的證據(jù)不能決定性的證明PSA檢測(cè)科減少前列腺癌的死亡率，但是卻清楚的表現(xiàn)出人體損害風(fēng)險(xiǎn)的增加。

他們進(jìn)一步對(duì)潛在的損害進(jìn)行了詳盡的說明：在PSA篩查試驗(yàn)中診斷為前列腺癌的患者中，有11.3%到19.8%的診斷為假陽(yáng)性，并且其中40%至56%的患者會(huì)因?yàn)檫^度診斷的影響進(jìn)行有創(chuàng)治療，這便增加了對(duì)人體損害風(fēng)險(xiǎn)的增加。像手術(shù)治療可以導(dǎo)致諸如感染（11%-21%），尿失禁（最高可達(dá)17.8%），和勃起障礙（23.4%）等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

專責(zé)小組指出，對(duì)于不要用PSA檢測(cè)篩查的推薦對(duì)所有男性適用，并補(bǔ)充說，該推薦包括被認(rèn)為是高危人群的男性(例如黑人或有前列腺癌家族史的人)，因?yàn)樽C據(jù)沒有提示篩查試驗(yàn)表現(xiàn)出的利弊在該組中有任何差別。

他們稱，對(duì)于55歲以下或70歲以上的人群，推薦等級(jí)為“強(qiáng)烈”。這意味著面對(duì)著這些年齡組的人群，臨床醫(yī)生不能像原來一樣討論該檢測(cè)除非患者本人提起該話題。

對(duì)于55-69歲的男性而言，推薦等級(jí)為“弱”，他們補(bǔ)充道。小組解釋了該推薦等級(jí)的含義：“患者對(duì)PSA篩查小的潛在受益特別看重并且對(duì)可能存在的身體損害顧慮不大時(shí)，臨床醫(yī)生可以考慮與患者討論該檢測(cè)的利與弊，讓患者將利弊均被告知后再?zèng)Q定是否檢測(cè)PSA?！?/p>

為了幫助臨床醫(yī)生和患者商討利弊，專責(zé)小組開發(fā)處理一個(gè)“做出決定工具”。其他組也有對(duì)應(yīng)的工具來幫助患者做出決定。

然而，專責(zé)小組另外補(bǔ)充道，任何用PSA檢測(cè)篩查前列腺癌的做法需要醫(yī)患之間對(duì)不確定受益和潛在風(fēng)險(xiǎn)慎重討論后再做出決定。

“患者的傾向”

“新的指南是從循證醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行醫(yī)療決策選擇的一個(gè)成功的范例，”但是責(zé)任小組“對(duì)患者價(jià)值觀，患者傾向以及費(fèi)用方面卻關(guān)注不足，”多倫多大學(xué)的Murray Krahn醫(yī)生在附帶評(píng)論中這樣寫道。

加拿大與美國(guó)的責(zé)任小組均只關(guān)注了臨床試驗(yàn)的證據(jù)推薦。但是他辯稱，其它來源的證據(jù)也應(yīng)該考慮。

加拿大的責(zé)任小組提供了“一個(gè)前列腺癌篩查試驗(yàn)有效性的好的總結(jié)和一個(gè)有理有據(jù)的潛在損害風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的回顧。但是回顧沒有包括對(duì)患者身體損害的綜合性回顧：是的，損害發(fā)生了，但是他們真的重要么？”

“指南只給出了簡(jiǎn)短的對(duì)患者傾向的討論并且分享了決策方法”，他補(bǔ)充說，然后也沒有對(duì)經(jīng)費(fèi)的考慮因?yàn)檫@不是專責(zé)小組的權(quán)限范圍。顯然對(duì)一個(gè)組織良好的篩查程序進(jìn)行修改這些證據(jù)是不足的?！?nbsp;

“然而，在一些廣泛篩查的國(guó)家死亡率的下降，治療可能有比較小的特異性疾病死亡率的受益的證據(jù)和治療結(jié)果與患者傾向之間的聯(lián)系令我想到我們不應(yīng)該剝奪患者對(duì)是否進(jìn)行PSA檢測(cè)的決定權(quán)?！彼f。

民間組織的反對(duì)

加拿大前列腺癌民間組織對(duì)新的指南非常快速的進(jìn)行了回應(yīng)。該小組在一篇聲明中反駁稱，“當(dāng)適當(dāng)?shù)膽?yīng)用時(shí)，PSA篩查試驗(yàn)的受益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其存在的弊端，”該聲明也引用了最近發(fā)表在Cancer雜志上的一篇文章，該文章基于建模評(píng)估，預(yù)測(cè)說，如果PSA檢測(cè)被淘汰了，轉(zhuǎn)移性前列腺癌的發(fā)生率會(huì)翻倍，每年將會(huì)導(dǎo)致大約13%-20%的前列腺癌相關(guān)死亡。

“加拿大前列腺癌組織稱，PSA檢測(cè)應(yīng)該被用作‘智能篩選’的一部分，并且應(yīng)用個(gè)體化方法建立每個(gè)人的基線值，”小組解釋稱?！半S后的檢測(cè)用來監(jiān)視與基線相比的任何變化。如果檢測(cè)到了變化，患者和其醫(yī)療服務(wù)的提供者應(yīng)該針對(duì)他的個(gè)人危險(xiǎn)因素對(duì)下一步診療方案進(jìn)行討論。這可能包括例如直腸指檢，病理活檢甚至MRI的其它的檢測(cè)程序?！?/p>

該民間組織稱，有些知名專家支持該觀點(diǎn)，并引用了多倫多新寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)中心泌尿外科主任Laurence Klotz的話：“我們需要去掉PSA檢測(cè)作為診斷前列腺癌的角色，而以它作為一個(gè)有價(jià)值的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子?！?/p>

“PSA檢測(cè)只是在最早期當(dāng)有更多治療選擇時(shí)，檢測(cè)前列腺癌的第一步，”Klotz 醫(yī)生在該組織的發(fā)布會(huì)中說?！癙SA檢測(cè)自己不可以診斷前列腺癌，它可被應(yīng)用為一個(gè)計(jì)算前列腺癌個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)和個(gè)體化臨床隨訪的指標(biāo)。”

“這不是一個(gè)孰是孰非的事情，”加拿大前列腺癌組織副主席Edmonds指出?！澳悴划?dāng)已經(jīng)發(fā)表的研究在那里可以證明該檢測(cè)有用的時(shí)候棄用它，尤其是沒有任何更好的檢測(cè)可替代它。我們認(rèn)為，當(dāng)這些檢測(cè)結(jié)果更好的利用時(shí)，PSA的檢測(cè)的受益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于不檢測(cè)。”

（編譯 郭劍非 審校 謝曉冬）