美國佛蒙特大學Brian L.Sprague等報告的研究顯示，對于乳腺X線檢查顯示為致密型乳腺的女性，額外進行超聲檢查對結(jié)果幾乎沒有影響，反而增加損傷，大大增加成本。(Ann Intern Med.2014年12月9日在線版)

主要研究者Brian L. Sprague指出，對經(jīng)檢查確認為致密乳腺的女性進行額外的超聲檢查，會出現(xiàn)較高的假陽性率，且大大增加了不必要的活檢，而生活質(zhì)量校正生命年(QALYs)少有獲益，每個QALYs的成本超過30萬美元。

這項研究結(jié)果特別重要，因為目前美國國家立法機構(gòu)正在考慮強制要求告知伴致密乳腺的女性其乳腺密度以及需選擇的其他篩查手段，類似的立法已經(jīng)在至少19個州出臺。關于乳腺密度告知法律的爭論已經(jīng)持續(xù)多年，有專家質(zhì)疑乳腺篩查法規(guī)可能超前于科學發(fā)現(xiàn)。盡管如此，類似的法律相繼在各州出臺，包括加州，并呈現(xiàn)繼續(xù)快速增長的趨勢。

研究者此前的研究發(fā)現(xiàn)，40至74歲的女性中43.3%為致密的乳腺組織，即乳房X線攝影下腺體和結(jié)締組織多于脂肪。這相當于2760萬女性中，40至49歲人群有1230萬人屬于致密型乳腺。

Sprague指出，對于致密型乳腺，一般不進行乳房X線檢查，乳房X線檢查一般用于非致密型乳腺的檢查。因此，為致密乳腺的女性確定更有效的篩查策略有很大的意義。對于乳房X線檢查漏診的腫瘤，一種可能的方法是使用超聲成像結(jié)合鉬靶攝影確定，選擇超聲用作補充篩查手段似乎是可行的。超聲檢查已被用于乳腺癌的診斷成像多年。

如果一位女性的乳腺X線檢查結(jié)果顯示有可疑病灶，那進一步的檢查即為針對可疑病灶進行超聲成像檢查。Sprague指出大多數(shù)診所能夠進行超聲成像篩查，與核磁共振成像(MRI)相比，超聲檢查費用不貴且?guī)缀趺恳粋€中心都具備設備條件，因此它越來越多地被用于女性致密型乳腺的篩查，這也是該研究關注超聲檢查的原因。

Sprague的研究團隊使用三個微觀仿真模型，衡量將超聲檢查作為補充篩查手段的潛在的利益、損傷和成本效益。研究所用模型由癌癥干預和監(jiān)測建模網(wǎng)絡聯(lián)盟開發(fā)，模型使用來自臨床試驗和觀察性研究的證據(jù)來評估各種篩查手段對結(jié)果的影響。

研究中，Sprague等用整體眼光并從聯(lián)邦資助者的角度出發(fā)，比較50至74歲的女性接受兩年一次乳腺X線篩查的三種策略：單獨乳房X線檢查，對乳房X線檢查提示陰性結(jié)果的伴極致密乳腺的女性進行乳房X線檢查聯(lián)合超聲檢查，以及對乳房X線檢查提示陰性結(jié)果的伴不均勻或極致密乳腺的女性進行乳房X線檢查聯(lián)合手持式超聲篩查。

在二級分析中，模型研究了40至74歲女性的年度篩查方案。在所有的病例中均未設置對照篩查。三個模型在評價三種篩查策略利弊時得到了相似的結(jié)果。對于50至74歲的女性來說，對乳腺X線檢查結(jié)果為陰性的致密乳腺的女性進行額外的超聲檢查，與單獨行X線檢查相比，每1000名女性可以避免0.36的額外乳腺癌死亡并增加1.7個生活質(zhì)量校正生命年。同時在致密乳腺的超聲檢查假陽性結(jié)果指導下導致每1000名女性354例的活組織檢查。

超聲檢查的成本效益是每個質(zhì)量調(diào)整生命年32.5萬美元，如果把超聲檢查僅限于在極致密乳腺的女性中進行，則成本效益為每個生活質(zhì)量校正生命年24.6萬美元?！俺暀z查的成本效益較低是由于，其在定期進行乳腺X線篩查的女性中癌癥檢出率相對較低”。

Sprague解釋說，“權(quán)衡超聲檢查及其可能出現(xiàn)的假陽性結(jié)果，它最終像其他許多成像技術一樣，癌癥檢出率較低。每種成像技術都是有成本的，且許多的假陽性結(jié)果后進行的活檢價格更昂貴，導致相對更低的成本效益。當然，與我們看到的超聲檢查的結(jié)果相比，傷害性的乳腺X線檢查的結(jié)果本身更有利。一般情況下，我們認為篩查性乳房X線檢查是一個更具成本效益的癌癥篩查方法，盡管關于篩查性乳房X線檢查的價值有很多爭論，包括檢查的開始時間以及檢查的頻率”。

然而，Sprague指出“與乳腺X線檢查相比，我們在研究中觀察到的超聲檢查的好處相對較小。與X線檢查的危害相比，就實際上沒有乳腺癌的女性而在檢查后(假陽性)進行活檢的切片的數(shù)量而言，超聲檢查的潛在危害是相當高的”。與不必要的活檢相關的主要問題之一是患者對活檢的焦慮，以及等待報告結(jié)果的過程需要時間。

然而，選擇輔助超聲檢查可能為致密乳腺的女性患乳腺癌的風險提供更準確的評估。Sprague指出“現(xiàn)在，許多研究人員非常感興趣的是數(shù)字化乳房斷層合成技術，它可能提高致密型乳腺女性的檢查結(jié)果。這項技術也被稱為三維乳腺X線成像術，它通過對乳房的三維輪廓掃描獲得多個層面的圖像，借助這項技術，放射科醫(yī)生不僅可以評估二維投影，而且可以從各個不同的層面觀察乳房。我們可以設想，放射科醫(yī)生將更清楚地看到乳腺癌，避免致密組織干擾觀察，同時可以防止致密組織造成可疑乳腺癌的假象”。

事實上，Sprague參與的一項計算機模擬表明，增加數(shù)字化乳房斷層合成技術對于每個質(zhì)量調(diào)整生命年將增加成本53893美元(Radiology.2014年10月13日在線版)。同時，每1000名女性中可以避免額外的0.5的死亡和405例假陽性結(jié)果。Sprague總結(jié)指出，三維乳腺X線檢查能夠增加癌癥檢出率，同時降低檢查的假陽性率，所以現(xiàn)在有很多人關注評估這項新技術。

(編譯 何靜彩 審校 李榮)

南方醫(yī)科大學腫瘤中心(SMU-CC) 羅榮城教授述評：

致密型乳腺是乳腺癌的一個危險因素，它對乳腺X線檢查可產(chǎn)生干擾而導致乳腺X線檢查的假陰性率較高。美國的40-74歲女性中43.3%屬致密乳腺，因此，規(guī)范致密乳腺的合理篩查手段具有重要的意義。該研究證實對于乳房X線檢查提示陰性結(jié)果的致密乳腺的女性進行額外的超聲篩查，將大量增加成本，卻帶來很少的臨床獲益。最近出現(xiàn)的數(shù)字化乳房斷層合成技術，集乳腺普查、三維立體定位及三維斷層掃描及重建三種功能于一體，不增加患者輻射劑量，能夠確定乳腺腫瘤的性質(zhì)，增加致密型乳腺的癌癥檢出率，同時降低檢查的假陽性率，在致密型乳腺的篩查中具有重要的意義。實際上，乳腺MRI檢查在致密性乳腺中乳腺癌的檢出、良惡性病變鑒別等方面具有重要價值。其不足之處在于檢查時間較長、需要注射對比劑、對鈣化的顯示不如乳房X線攝影、費用較高等。這些研究對于致密型乳腺的篩查手段的選擇具有重要的指導意義。相比于歐美國家女性，東方女性大多乳房腺體小而致密多屬致密乳腺，且發(fā)病年齡較低。在制定乳腺癌篩查方案時，可以借鑒歐美國家經(jīng)驗，為衛(wèi)生決策者選擇篩查方案提供參考依據(jù)。