?2014年是前列腺癌領(lǐng)域進(jìn)展斬獲頗豐的一年，新的研究數(shù)據(jù)和新的治療方案大大改善了前列腺癌的診治，從預(yù)防、篩查到治療優(yōu)化，局限性、局部晚期、轉(zhuǎn)移性前列腺癌領(lǐng)域均有進(jìn)展。

前列腺癌預(yù)防

流行病數(shù)據(jù)和病例對(duì)照研究顯示，多種藥物可降低前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，然而這些研究還不足以給出明確證據(jù)支持。隨機(jī)對(duì)照臨床研究已被開(kāi)展，探討5α還原酶抑制劑、維生素E和硒的預(yù)防作用，開(kāi)展探討這些制劑防癌作用的研究顯示，它們有預(yù)防前列腺癌的作用。

SELECT研究是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，旨在探討維生素E、硒或兩種聯(lián)合的預(yù)防前列腺癌的作用，不過(guò)研究結(jié)果顯示，兩種制劑均無(wú)顯著的預(yù)防價(jià)值。之所以選擇這兩種制劑，是因?yàn)镾ELECT研究基于的、此前的研究選擇了它們。

SELECT研究目前的更新數(shù)據(jù)顯示，這些制劑反而對(duì)某些男性有危害，趾甲硒水平高的入組該研究的受試者中，接受硒（聯(lián)合或不聯(lián)合維生素E）者高級(jí)別前列腺癌發(fā)生率反而升高，硒水平低的受試者接受維生素E后，總、低級(jí)別和高級(jí)別前列腺癌發(fā)生率均顯著增加。

這些結(jié)果提示很重要的兩點(diǎn)：1，公眾不能想當(dāng)然地認(rèn)為中藥、維生素和補(bǔ)劑沒(méi)有危害；2，該研究提示，在隨機(jī)臨床研究中對(duì)補(bǔ)劑進(jìn)行探討的重要性，不能再僅從流行病學(xué)數(shù)據(jù)或非對(duì)照病例研究中得出結(jié)論認(rèn)定補(bǔ)劑有預(yù)防作用。

篩查和早診

關(guān)于前列腺癌篩查風(fēng)險(xiǎn)獲益的爭(zhēng)論從未停息過(guò)，從來(lái)研究數(shù)據(jù)顯示和醫(yī)生認(rèn)為正確之間有溝壑。今年，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）重申其反對(duì)常規(guī)前列腺癌篩查的立場(chǎng)，加拿大工作組給出類似意見(jiàn)。兩個(gè)機(jī)構(gòu)認(rèn)為，篩查獲益非常小，不足以權(quán)衡帶來(lái)的危害。不過(guò)反對(duì)55~69歲男性接受篩查的推薦是基于一些有問(wèn)題的研究數(shù)據(jù)，這些研究數(shù)據(jù)不能得出確鑿的結(jié)論。

篩查的擁躉們認(rèn)為，過(guò)去十年，篩查降低了前列腺癌特異性死亡率以及診斷時(shí)即轉(zhuǎn)移性癌的幾率，因此篩查應(yīng)繼續(xù)。他們認(rèn)為篩查本身是好的，危害是來(lái)自對(duì)低?；颊咧委熖啵瑢?duì)這些患者給予主動(dòng)監(jiān)測(cè)即可。還有人認(rèn)為，即便不對(duì)普通人群進(jìn)行篩查，也應(yīng)對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，比如非裔美國(guó)人和有家族史的人群。不過(guò)這些觀點(diǎn)都尚無(wú)研究證據(jù)支持。

對(duì)有家族史人群進(jìn)行篩查就一定有獲益？芬蘭的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示可能并非如此。亞組分析顯示，有家族史的男性較多診斷低級(jí)別前列腺癌，而較少診斷高級(jí)別前列腺癌。12年的隨訪結(jié)果顯示，篩查并未改善受試者總生存或降低前列腺癌死亡率。研究者得出結(jié)論認(rèn)為，有家族史的男性可能不能從篩查中獲益。

該研究的局限性是檢測(cè)每4年一次，PSA水平>4 ng/mL或3~3.9 ng/mL、游離PSA<16%者接受活檢。除非有其他研究佐證，不然對(duì)研究結(jié)果解讀還是應(yīng)謹(jǐn)慎，在有證據(jù)支持之前不宜做出推薦。

局限性前列腺癌治療

局限性前列腺癌的治療也有爭(zhēng)議，有兩項(xiàng)研究公布了結(jié)果，結(jié)論相左，兩項(xiàng)研究對(duì)觀察等待與根治性前列腺切除術(shù)進(jìn)行了比較。12年隨訪后，PIVOT研究顯示，經(jīng)由篩查檢出的前列腺癌患者有2.6%的無(wú)顯著性的改善，PSA>10 ng/mL的患者中死亡率有顯著降低。

Scandinavian研究報(bào)告了18年更新結(jié)果，顯示接受根治性前列腺切除術(shù)的患者總生存、前列腺癌特異性生存有顯著改善，轉(zhuǎn)移性疾病風(fēng)險(xiǎn)有顯著降低。手術(shù)患者較未接受手術(shù)患者總生存率高12.7%，死于前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低11%，發(fā)生轉(zhuǎn)移性疾病風(fēng)險(xiǎn)降低12.2%。這種獲益在<65歲和中危患者人群中最顯著，而65歲以上人群的總生存和前列腺癌特異性生存則無(wú)顯著改善。

要將兩項(xiàng)研究進(jìn)行比較是困難的，因?yàn)镾candinavian研究中較少患者是篩查檢出，PSA水平平均13 ng/mL，而PIVOT研究中PSA水平中位值為7.8 ng/mL。Scandinavian研究隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，PIVOT研究更多發(fā)現(xiàn)無(wú)生命威脅的惰性前列腺癌。

無(wú)論如何，根治性前列腺切除術(shù)可降低某些患者的死亡率，篩選出這些優(yōu)勢(shì)人群是關(guān)鍵?；驒z測(cè)或許是個(gè)辦法，希望未來(lái)的研究證據(jù)可支持根治性前列腺切除術(shù)獲益。

局部晚期前列腺癌治療

這些年一直有對(duì)局部晚期前列腺癌治療的研究，有研究顯示，雄激素剝奪治療（ADT）聯(lián)合放療與單純放療相比可帶來(lái)總生存獲益。有正在進(jìn)行中的研究探討ADT的最佳持續(xù)時(shí)間，改善總生存的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。有些專家對(duì)放療是否必需提出了質(zhì)疑。

一項(xiàng)Scandinavian研究對(duì)ADT聯(lián)合放療與否給出了證據(jù)支持，該研究中患者接受3個(gè)月聯(lián)合ADT治療（氟他胺+亮丙瑞林，繼以氟他胺每天），之后隨機(jī)分組接受放療或不接受放療。單純ADT組的10年前列腺癌特異性死亡率為39.4%，聯(lián)合放療組為29.6%。

目前尚不明確局部晚期前列腺癌患者是否需要接受ADT和放療來(lái)獲得生存益處，ADT最佳持續(xù)時(shí)間也沒(méi)有明確。

轉(zhuǎn)移性前列腺癌治療

過(guò)去幾年，轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療有了很大進(jìn)步，出現(xiàn)了新的藥物，不過(guò)同時(shí)也出現(xiàn)了新的挑戰(zhàn)。今年美國(guó)FDA批準(zhǔn)了恩雜魯胺（Enzalutamide）化療前應(yīng)用，該批準(zhǔn)是基于PREVAIL研究結(jié)果。該研究更新結(jié)果顯示，恩雜魯胺較安慰劑可延長(zhǎng)29%的總生存和81%的無(wú)影像學(xué)進(jìn)展生存。

其他獲批的用于化療前治療的藥物包括阿比特龍+潑尼松、Sipuleuce-T、鐳-223。需要開(kāi)展研究對(duì)哪些患者可從這些藥物治療獲益而哪些不能進(jìn)行探討，對(duì)如何最好地序貫應(yīng)用這些藥物進(jìn)行探討。

另一項(xiàng)研究CHAARTED研究比較了ADT單獨(dú)或聯(lián)合多西他賽的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合化療較對(duì)照組中位總生存有延長(zhǎng)（52.7個(gè)月 vs. 42.3個(gè)月），在有較廣泛轉(zhuǎn)移灶的患者（至少4處骨或軟組織轉(zhuǎn)移）中，生存延長(zhǎng)了17個(gè)月之久。

該研究設(shè)計(jì)完成良好，不過(guò)因研究開(kāi)始的那時(shí)候并無(wú)更新的藥物選擇，因此對(duì)照組患者沒(méi)有給予延緩疾病進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。因此，我們不知道ADT+多西他賽治療直至疾病進(jìn)展再給予其他新的藥物治療，是否優(yōu)于最開(kāi)始給予ADT治療，繼以其他新的藥物治療，最后再給予多西他賽治療。不過(guò)，有轉(zhuǎn)移的患者還是可參考該研究結(jié)果，同時(shí)知道還有其他治療選擇的存在。

（編譯 劉蘇）