?OFS試驗(yàn)的優(yōu)勢與不足：在他莫昔芬基礎(chǔ)上增加OFS用于絕經(jīng)前早期乳腺癌患者的治療價(jià)值一直有待證明。此前OFS的試驗(yàn)由于納入化療導(dǎo)致絕經(jīng)患者、HR狀況不明或HR陰性患者以及缺少5年他莫昔芬對(duì)照組，一直未能提供有力的證據(jù)。通過合理的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，SOFT試驗(yàn)成功地避免了以上不足。SOFT試驗(yàn)的隨訪分析仍在繼續(xù)：研究者將進(jìn)一步隨訪患者OS的結(jié)果；監(jiān)測OFS聯(lián)合治療的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)；開展轉(zhuǎn)化性研究，鑒別可自O(shè)FS中獲益的特定人群，使OFS獲益/風(fēng)險(xiǎn)更為合理。

SOFT試驗(yàn)的5年DFS（67%）和樣本量設(shè)計(jì)基于年齡小于35歲乳腺癌患者。由于入組患者較試驗(yàn)設(shè)計(jì)的年齡更大、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低，導(dǎo)致DFS高于預(yù)期、此次分析的事件數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)效力不足、OS分析不成熟（只有5%的死亡率），因此需要更長時(shí)間的隨訪。

SOFT研究數(shù)據(jù)深度分析：雖然他莫昔芬+OFS組與他莫昔芬單藥組相比，總體人群的5年DFS并未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢，但多變量修正分析顯示他莫昔芬+OFS聯(lián)合治療可以顯著降低DFS風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.78; 95% CI：0.62~0.98，P = 0.03）；按計(jì)劃進(jìn)行的亞組分析顯示，HER2陽性乳腺癌患者自他莫昔芬+OFS聯(lián)合治療獲益更大。

SOFT研究人群可以分為兩類。第一類人群包括949例不需要化療、僅需他莫昔芬輔助治療的絕經(jīng)前患者（絕大多數(shù)年齡>40歲、腫瘤較小、淋巴結(jié)陰性、低中組織學(xué)分級(jí)），目前的研究結(jié)果不支持聯(lián)合OFS，因其1/3的事件數(shù)與乳腺癌無關(guān)、5年DFS超過95%。與之相反，第二類人群包括1084例化療后仍未絕經(jīng)的患者，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高（臨床病理特征、中位年齡40歲），聯(lián)合OFS可以顯著降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

IBCSG 和U.S. Intergroup回顧性研究提示HR陽性的年輕患者（<35歲）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后差。SOFT試驗(yàn)中年輕患者的5年乳腺癌復(fù)發(fā)率在他莫昔芬單藥組約為1/3、而在依西美坦+OFS組僅為1/6，為OFS在年輕患者的重要作用提供了進(jìn)一步的證據(jù)

對(duì)比絕經(jīng)后AI輔助試驗(yàn)數(shù)據(jù)：SOFT試驗(yàn)假設(shè)，他莫昔芬+OFS組較他莫昔芬單藥組降低DFS相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)25%、依西美坦+OFS組較他莫昔芬+OFS組進(jìn)一步降低25%的DFS相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。SOFT試驗(yàn)多變量修正分析顯示，他莫昔芬+OFS組較他莫昔芬單藥組降低DFS相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)22%（P=0.03）、降低乳腺癌復(fù)發(fā)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)25%；TEXT與SOFT試驗(yàn)聯(lián)合分析顯示，依西美坦+OFS組較他莫昔芬+OFS組進(jìn)一步降低DFS相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)28%、降低乳腺癌復(fù)發(fā)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)34%（P<0.001）。

與他莫昔芬單藥組相比，他莫昔芬+OFS組的5年BCFI絕對(duì)獲益在總體人群為2.0%、在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的第二類人群達(dá)4.5%，依西美坦+OFS的5年BCFI絕對(duì)獲益在總體人群為4.5%、在第二類人群達(dá)7.7%。

與改變臨床實(shí)踐的絕經(jīng)后輔助AI對(duì)比他莫昔芬結(jié)果相比（ATAC/BIG1-98薈萃分析：BCFI絕對(duì)獲益5年3.0%、10年3.9%），SOFT、TEXT試驗(yàn)OFS聯(lián)合他莫昔芬或依西美坦的5年BCFI相對(duì)和絕對(duì)獲益結(jié)果更勝一籌。

臨床實(shí)踐中OFS應(yīng)用策略：盡管存在試驗(yàn)實(shí)施過程及隨訪時(shí)間較短的不足，SOFT、TEXT試驗(yàn)結(jié)果無疑可以改變臨床實(shí)踐：SOFT試驗(yàn)顯示具有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、化療后未絕經(jīng)患者，他莫昔芬+OFS可以改善預(yù)后（年輕患者獲益更大）、依西美坦+OFS可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；TEXT/SOFT聯(lián)合分析顯示依西美坦+OFS療效顯著優(yōu)于他莫昔芬+OFS。臨床實(shí)踐中OFS的使用和聯(lián)合內(nèi)分泌藥物的選擇（他莫昔芬、AI），應(yīng)該綜合考慮患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、年齡、化療后是否絕經(jīng)、OFS的不良反應(yīng)等因素，努力使個(gè)體患者的OFS獲益超過不良反應(yīng)。

?報(bào)QB?$GKP???si-font-family:Calibri; color:rgb(0,0,0); font-size:12px; mso-font-kerning:0; " >5年乳腺癌事件率降低7.7%。Moy教授表示這些研究數(shù)據(jù)可以改變部分乳腺癌患者的臨床實(shí)踐，但不得不平衡加用OFS的獲益和顯著增加的副作用。讓絕經(jīng)前患者突然達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致很多副作用——潮熱、性功能障礙、抑郁，以及應(yīng)用芳香化酶抑制劑導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛和骨質(zhì)疏松。不得不權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，這將面臨更復(fù)雜的處境。年輕患者的腫瘤往往更具侵襲性，這些患者有了獲益更大的治療選擇，但是這需要付出一定的代價(jià)。

Georgetown大學(xué)Lombardi癌癥中心Claudine Isaacs教授指出，這些結(jié)果可改變臨床實(shí)踐。醫(yī)生們目前正在斟酌新的研究結(jié)果，處理好伴隨的副作用，使絕經(jīng)前乳腺癌患者更好從OFS中獲益。該研究結(jié)果最令人鼓舞的有兩方面，即35歲以下的患者及化療后未絕經(jīng)患者的獲益。對(duì)于目前的他莫昔芬標(biāo)準(zhǔn)治療，加用OFS可使這些患者獲得顯著的獲益。這些患者具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，加用OFS可很大程度上改善預(yù)后。Isaacs教授認(rèn)為，復(fù)發(fā)率上的獲益足夠改變當(dāng)前的臨床策略，無需等待更長時(shí)間隨訪后得到的生存獲益數(shù)據(jù)，應(yīng)和這些患者討論新的治療策略。

Clifford Hudis教授（紐約市MSK腫瘤中心乳腺癌內(nèi)科主任）說道：“我認(rèn)為這些結(jié)果導(dǎo)致了治療標(biāo)準(zhǔn)的革命性變革，這將成為一個(gè)較長故事的結(jié)尾?！監(jiān)FS獲益的概念最先在1896年提出，當(dāng)時(shí)一位來自蘇格蘭的外科醫(yī)生證實(shí)，切除卵巢可使乳腺癌患者的腫瘤變小，他認(rèn)為這是體內(nèi)雌激素水平降低的結(jié)果。數(shù)十年過去了，這一過程可以通過他莫昔芬藥物來實(shí)現(xiàn)。1995年，世界范圍內(nèi)達(dá)成共識(shí)—他莫昔芬可適用于絕經(jīng)前患者。這就是輔助治療標(biāo)準(zhǔn)的開始，而他莫昔芬治療已作為絕經(jīng)前乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。但是，一直存在這樣一個(gè)假設(shè)，即切除卵巢或抑制卵巢功能導(dǎo)致的較低的雌激素水平可使傳統(tǒng)的內(nèi)分泌治療（他莫昔芬或其他）獲得更好的療效，但歷史上未得到相關(guān)的具有陽性結(jié)果的臨床研究結(jié)果，同時(shí)，年輕患者應(yīng)用OFS后的副作用是確實(shí)和長期存在的，這樣就造成了乳腺癌治療領(lǐng)域的僵局：這樣做是對(duì)的，但證據(jù)不足、副作用明確。

目前，有兩個(gè)臨床研究可供參考：TEXT研究假定OFS是有效的，證實(shí)OFS聯(lián)合依西美坦優(yōu)于聯(lián)合他莫昔芬。SOFT研究，基本復(fù)制了TEXT研究，并增加了第三個(gè)研究組—單用他莫昔芬組。今年早些時(shí)候，TEXT和SOFT研究的聯(lián)合分析結(jié)果公布后，很多專家認(rèn)為，希望等待并看到單用他莫昔芬組的結(jié)果，即本次會(huì)議上展示的SOFT研究的結(jié)果。

Hudis教授指出，OFS聯(lián)合他莫昔芬有優(yōu)于單用他莫昔芬的趨勢，但其差異確無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OFS聯(lián)合依西美坦可顯著提升獲益幅度，證實(shí)了ASCO上公布的結(jié)果。因此，OFS聯(lián)合依西美坦將成為具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)前乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，但需對(duì)副作用進(jìn)行權(quán)衡，使獲益超過風(fēng)險(xiǎn)。

（編譯 孫曉 審校 王永勝）