美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）指南不提倡使用腫瘤標(biāo)記物對(duì)早期乳腺癌患者進(jìn)行監(jiān)測。然而，美國Fred Hutchison腫瘤研究中心Scott D. Ramsey等報(bào)告的研究顯示，乳腺腫瘤標(biāo)記物經(jīng)常用于處在疾病早期的女性，并且與診斷流程、治療總費(fèi)用的增加有關(guān)。（J Clin Oncol. 2015; 33:149-55）

研究者表示，盡管長期以來都反對(duì)使用腫瘤標(biāo)記物來監(jiān)測處于早期的乳腺癌患者，但在SEER醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫中對(duì)≥65歲女性的醫(yī)療記錄進(jìn)行分析卻發(fā)現(xiàn)，腫瘤標(biāo)記物檢測一直在進(jìn)行。

Case Western Reserve大學(xué)的Owusu和Harris教授評(píng)論指出，由于此研究人群限定于≥65歲的婦女，所以這些發(fā)現(xiàn)實(shí)際低估了腫瘤標(biāo)記物檢測在患腫瘤群體中的使用規(guī)模。

ASCO腫瘤部門負(fù)責(zé)人Lowell E.Schnipper表示很失望，但并不驚訝。如果了解驅(qū)使醫(yī)師們這么做的原因，應(yīng)該會(huì)好些，但相信這些不必要的檢查是多因素導(dǎo)致的。醫(yī)師們需確保他們對(duì)病情了如指掌，而患者非常害怕，想確定自己沒有得癌癥。

ASCO不推薦使用腫瘤標(biāo)記物

Schnipper參與制定了2012版ASCO關(guān)于在腫瘤學(xué)治療中必須停止的前5項(xiàng)操作的項(xiàng)目清單(J Clin Oncol.2012;30:1715-1724)。美國內(nèi)科學(xué)基金會(huì)發(fā)起了一項(xiàng)例為“明智選擇”的活動(dòng)，旨在鼓勵(lì)醫(yī)生與患者對(duì)話，減少過度使用或?yàn)E用醫(yī)療檢測。上文提到的清單就是這個(gè)活動(dòng)的一部分。

在清單上有如下建議：對(duì)于那些無癥狀的，已接受治療且有治愈可能的乳腺癌患者，無需進(jìn)行生物標(biāo)記物監(jiān)測和PET、CT以及放射性核素骨掃描之類的影像學(xué)檢查。

一些研究已表明，對(duì)于已治療并呈現(xiàn)出治愈傾向的乳腺癌病例，常規(guī)影像學(xué)或血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物的連續(xù)檢測對(duì)無癥狀患者并無益處。假陽性檢測可能導(dǎo)致不必要的有創(chuàng)操作、過度治療和誤診，進(jìn)而危害患者。

基于人群的SEER醫(yī)保研究

研究者通過監(jiān)測、流行病學(xué)及最終結(jié)果（SEER）醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫找出39 650例在2001~2007年間被診斷為乳腺癌的女性患者。對(duì)這些女性至少隨訪兩年，研究者認(rèn)為可通過隨訪排除疾病復(fù)發(fā)的患者。

研究者們使用了腫瘤標(biāo)記物檢測的“通用醫(yī)療保健服務(wù)編碼系統(tǒng)”，尤其是CEA和CA 15-3/CA-27.29的編碼，通過從診斷前3個(gè)月到診斷后2年的保險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用。

在診斷后的2年中，16 653例患者（42%）接受至少一次腫瘤標(biāo)記物檢測（平均每人5.7次）。年輕患者、西裔、Ⅱ/Ⅲ期乳腺癌及在社區(qū)醫(yī)院治療的患者被檢測的可能性更大。

在本研究進(jìn)行期間，腫瘤標(biāo)記物檢測率從2001年的38%增長到了2007年的46%。尤其是CA 15-3/CA27.29的檢測次數(shù)，從2.6次/人增長到3.9次/人。接受腫瘤標(biāo)記物檢測的患者比從未檢測過的患者更可能接受化療（24% vs 11%）和進(jìn)一步的影像學(xué)檢查(62% vs 47%)。

腫瘤標(biāo)記物檢測與醫(yī)療費(fèi)用增加有關(guān)。在診斷后的3~12個(gè)月間，參加檢測者的費(fèi)用比未檢測者高35%，到了13~24個(gè)月時(shí)，高出28%。

總體上檢測者的費(fèi)用比未檢測者高出29%。對(duì)于Ⅰ期乳腺癌患者，檢測者的費(fèi)用比未檢測者高出24%。

“為什么我們?nèi)匀辉谧鰺o用的檢查？”

Owusu和Harris評(píng)論指出，1996、1997、2006、2007年版ASCO指南并未推薦或支持將這些血清腫瘤標(biāo)記物用于篩查、診斷、疾病分期或者復(fù)發(fā)監(jiān)測；而國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）也未推薦將乳腺癌標(biāo)記物作為初次治療后的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。但由于本研究僅納入了到2007年為止診斷為乳腺癌的女性患者，可能不能反映2007年ASCO指南更新后的變化。

那么，為什么這些檢測仍用于早期乳腺癌的監(jiān)測呢？Dr Owusu和Dr Harris表示，監(jiān)測手段的過度使用與如下因素有關(guān)：開檢查的醫(yī)師年齡較大，或自我效能感較低，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生或這些醫(yī)師認(rèn)為“生存關(guān)懷存在爭議或定義模糊”。

雖然美國FDA認(rèn)可大部分監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)的檢測用于臨床，但FDA的認(rèn)可并無意義。因?yàn)檫@與ASCO及NCCN的建議存在明顯矛盾，F(xiàn)DA迄今也沒有要求提供支持禁止檢測的臨床實(shí)用證據(jù)。

過度使用說明醫(yī)師們不熟悉指南，建議開展有針對(duì)性的教育活動(dòng)，向醫(yī)師們強(qiáng)調(diào)不必要的檢測非但沒有益處，還有嚴(yán)重危害。

事實(shí)上，在早期，不必要腫瘤標(biāo)記物檢測帶來顯著并發(fā)癥，在未發(fā)生轉(zhuǎn)移情況下出現(xiàn)的某一腫瘤標(biāo)記物陽性會(huì)導(dǎo)致患者持續(xù)性的抑郁焦慮及過度檢查。

研究者也建議，醫(yī)療保險(xiǎn)公司或CMS不報(bào)銷這些檢測費(fèi)用以減少其使用。直接教育消費(fèi)者可能有所幫助，畢竟現(xiàn)在是患者自己承擔(dān)費(fèi)用，包括負(fù)擔(dān)不起費(fèi)用的老年患者接受教育后可能會(huì)減少檢測意愿。

（編譯 魏宏屹 審校 劉軍蘭 姜軍）