丹麥Copenhagen大學(xué)Bertelsen等報(bào)告的研究顯示，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)改善結(jié)腸癌預(yù)后。（Lancet Oncol. 2015; 16: 161-8）

在結(jié)直腸癌的治療中，手術(shù)是可能治愈Ⅰ-Ⅲ期腫瘤的有效方法。系膜層面的完整切除是直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然該技術(shù)也能改善結(jié)腸癌的預(yù)后，但其在結(jié)腸癌手術(shù)醫(yī)師中普及的過(guò)程卻是緩慢的。目前專家認(rèn)為完整結(jié)腸系膜切除術(shù)這項(xiàng)新技術(shù)應(yīng)該在世界范圍內(nèi)成為結(jié)腸癌的規(guī)范手術(shù)。

1988年，Heald教授提出直腸癌的全直腸系膜切除術(shù)（TME）(J R Soc Med.1988;81:503–8)，現(xiàn)已從外科角度證實(shí)，TME手術(shù)顯著改善了直腸癌患者的預(yù)后，局部復(fù)發(fā)率從30%~40%降至4%。目前，TME手術(shù)已被公認(rèn)為是直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

直腸癌的手術(shù)方式逐漸應(yīng)用于結(jié)腸。但進(jìn)展緩慢。一些結(jié)腸癌外科醫(yī)師開(kāi)始建議采用與直腸癌TME類似的方式進(jìn)行結(jié)腸癌的手術(shù)，也就是CME手術(shù)倡導(dǎo)的原則，包括根部血管結(jié)扎（CVL）和系膜層面手術(shù)切除。

丹麥的這項(xiàng)研究顯示，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，完整系膜切除（CME）聯(lián)合中央血管結(jié)扎（CVL）能顯著提高Ⅰ-Ⅲ期結(jié)腸癌患者術(shù)后4年無(wú)病生存率。CME手術(shù)能夠改善預(yù)后可能與系膜完整切除和高位結(jié)扎腫瘤供應(yīng)血管有關(guān)。研究者指出，雖然尚需進(jìn)一步研究來(lái)闡明CME手術(shù)的潛在缺點(diǎn)，但是建議應(yīng)增加對(duì)CME手術(shù)開(kāi)展的關(guān)注程度。

在同期刊發(fā)的述評(píng)中，英國(guó)圣詹姆斯大學(xué)醫(yī)院Phil Quirke和利茲大學(xué)Nick West教授指出，該研究提供的證據(jù)有力地表明，與輔助化療相比，結(jié)腸癌手術(shù)技術(shù)的提高可能得到與之相當(dāng)甚至更好的腫瘤預(yù)后，這一點(diǎn)不容忽視，并需要進(jìn)一步研究。

丹麥研究細(xì)節(jié)

研究者對(duì)在丹麥?zhǔn)锥嫉貐^(qū)醫(yī)院行擇期手術(shù)Ⅰ-Ⅲ期結(jié)腸癌患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析。CME手術(shù)僅在Hiller?d醫(yī)院一家醫(yī)院進(jìn)行，傳統(tǒng)手術(shù)方式在另外三家醫(yī)院進(jìn)行?；颊哔Y料來(lái)源于丹麥結(jié)直腸癌研究組（DCCG）和病歷資料。在1395例滿足入組條件的患者中，364例患者接受了CME手術(shù)，1031例患者進(jìn)行了傳統(tǒng)手術(shù)。

分析發(fā)現(xiàn)，CME手術(shù)顯著提高患者無(wú)病生存率。對(duì)比所有入組患者，CME手術(shù)組患者4年無(wú)病生存率顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)組：85.8% vs 75.9%（P=0.001）。各分期患者對(duì)比如下：Ⅰ期患者：CME組100% vs. 傳統(tǒng)手術(shù)組89.8%，Ⅱ期患者：CME組91.9% vs. 傳統(tǒng)手術(shù)組77.9%，Ⅲ期患者：CME組73.5% vs. 傳統(tǒng)手術(shù)組67.5%。CME手術(shù)提示Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期結(jié)腸癌患者較低的局部復(fù)發(fā)率和較高的無(wú)病生存率。

盡管另一項(xiàng)樣本量較小的研究和兩項(xiàng)單中心研究通過(guò)對(duì)比歷史對(duì)照數(shù)據(jù)也得出了類似的結(jié)果，評(píng)論者認(rèn)為只有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果才能解決爭(zhēng)議。但研究者指出，這幾乎不可能實(shí)現(xiàn)，CME和非CME手術(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很難實(shí)施，已經(jīng)熟于做CME手術(shù)的外科醫(yī)生不會(huì)再回去做傳統(tǒng)手術(shù)。

CME手術(shù)質(zhì)量更高

那么CME聯(lián)合CVL與傳統(tǒng)手術(shù)方式有何區(qū)別呢？解答這一問(wèn)題重要的是要理解結(jié)腸淋巴引流。圖1所示部分結(jié)腸的淋巴引流情況。根據(jù)此圖可進(jìn)一步闡明CME與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別。最近英國(guó)劍橋大學(xué)醫(yī)院Simon J. A. Buczacki和 R. Justin Davies發(fā)表的一篇綜述講述了CME手術(shù)和非CME手術(shù)的區(qū)別（Surg Oncol Clin N Am. 2014;23:25-34）。他們指出，傳統(tǒng)手術(shù)要求切除腫瘤原發(fā)灶、腫瘤近端和遠(yuǎn)端足夠的腸管以及腸系膜淋巴血管引流區(qū)域，保證環(huán)周切緣陰性（有時(shí)需要將腫瘤連同部分腹壁和周圍臟器整塊切除）。

這就需要清掃結(jié)腸供應(yīng)血管周圍淋巴結(jié)。清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)必須切除包含淋巴血管的腸系膜。圖1所示，需要切除D1和/或D2區(qū)域結(jié)腸供應(yīng)血管周圍淋巴結(jié)。清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)必須切除包含淋巴血管的腸系膜。

淋巴結(jié)檢出數(shù)目對(duì)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者非常重要，淋巴結(jié)檢出數(shù)目越多生存率越高。文章重點(diǎn)指出淋巴結(jié)檢出數(shù)目不足，可能低估腫瘤分期，最終使患者死亡率增加（如，本來(lái)應(yīng)該接受輔助化療的患者因?yàn)榉制诮档投唇o予治療）。

CME聯(lián)合CVL已經(jīng)受到日本學(xué)者(Dis Colon Rectum 2010;53:646)、澳大利亞悉尼學(xué)者(Dis Colon Rectum. 2003;46:860–869)和德國(guó)愛(ài)爾蘭根學(xué)者(Colorectal Dis. 2009;11:354-364)的推崇。

CME手術(shù)收獲更多的淋巴結(jié)，為患者提供更準(zhǔn)確的分期，特別是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者。盡管傳統(tǒng)手術(shù)血管根部高位結(jié)扎也可達(dá)到這一目的，但是CME聯(lián)合CVL手術(shù)重復(fù)性更強(qiáng)。圖一所示，CME聯(lián)合CVL手術(shù)切除D3區(qū)域所有淋巴結(jié)。

在綜述中，Buczacki和Davies教授指出CME與傳統(tǒng)手術(shù)有兩大不同。首先，CME手術(shù)淋巴結(jié)清掃（也就是所謂的淋巴血管系統(tǒng)）和系膜切除更徹底，再次，臟層筋膜切除標(biāo)本更完整，同時(shí)腫瘤近端、遠(yuǎn)端腸管切除長(zhǎng)度至少10 cm。中央血管結(jié)扎（CVL）保證了供應(yīng)血管從腸系膜上動(dòng)脈或者主動(dòng)脈發(fā)出即被結(jié)扎。因此，CME聯(lián)合CVL手術(shù)獲得淋巴結(jié)數(shù)目較多，切除系膜面積更大。

圖2所示，CME和傳統(tǒng)手術(shù)標(biāo)本。CME手術(shù)標(biāo)本是結(jié)腸系膜形成的信封狀結(jié)構(gòu)，腸管/腫瘤距離血管結(jié)扎部位距離更長(zhǎng)，所以其內(nèi)檢獲淋巴結(jié)數(shù)目更多（圖A、C、E）。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在某些情況下，CME手術(shù)切除腸管更長(zhǎng)（圖A、C、E）。因?yàn)橄的で谐娣e是兩種手術(shù)方式有關(guān)，CME術(shù)后標(biāo)本的特征是系膜切除面積更大（圖A、C、E）。圖片經(jīng)作者授權(quán)轉(zhuǎn)載。

愛(ài)爾蘭根專家的原文給出了手術(shù)操作的要點(diǎn)，并且討論了結(jié)腸不同部位手術(shù)的微妙差異（盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸和左結(jié)腸）。他們發(fā)現(xiàn)在實(shí)施了CME手術(shù)后結(jié)腸癌局部復(fù)發(fā)率從6.5%降至3.6%，并且5年生存率從82.1%提高至89.1%。

為何CME聯(lián)合CVL手術(shù)未接納

Quirke和West教授遺憾地表示，目前結(jié)腸手術(shù)醫(yī)師并沒(méi)有完全接納CME手術(shù)。曾經(jīng)直腸癌手術(shù)的情形正在重演，大家一開(kāi)始忽視了直腸癌先驅(qū)們的開(kāi)創(chuàng)性工作，只有單個(gè)醫(yī)院和小的區(qū)域研究獨(dú)自模仿進(jìn)行著這種可改善預(yù)后的手術(shù)，之后才開(kāi)展大規(guī)模的、地域性、國(guó)家性培訓(xùn)項(xiàng)目，從而在全世界范圍內(nèi)顯著降低直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，提高生存率，大大節(jié)省了經(jīng)濟(jì)支出。

關(guān)于結(jié)腸手術(shù)，不幸的是結(jié)腸癌切除術(shù)在西方國(guó)家被視為常規(guī)手術(shù)，大家很少關(guān)注預(yù)后這些重要差異。事實(shí)上，大家將重點(diǎn)放在腹腔鏡手術(shù)，而不是手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)化。目前，CME聯(lián)合CVL手術(shù)受到一些因素的制約而沒(méi)有成為結(jié)腸癌的主要手術(shù)方式。

外科醫(yī)師通常比較保守，在強(qiáng)有力的證據(jù)出現(xiàn)之前不會(huì)改變其手術(shù)方式，Bertelsen教授指出，實(shí)施CME手術(shù)時(shí)，為了避免可能發(fā)生的意外，應(yīng)該有經(jīng)過(guò)CME培訓(xùn)的人指導(dǎo)并且能夠從病理科醫(yī)師那里獲得持續(xù)的反饋而作為手術(shù)質(zhì)量控制，這一點(diǎn)非常重要。

Quirke和West教授深入分析了Bertelsen等如何在Hiller?d醫(yī)院開(kāi)展這一手術(shù)的。僅僅通過(guò)在愛(ài)爾蘭根參觀專家手術(shù)，采用由Werner Hohenberger提出的手術(shù)方法，并通過(guò)結(jié)腸系膜分級(jí)、常規(guī)留取標(biāo)本照片以及內(nèi)部和外部病理審核來(lái)控制手術(shù)質(zhì)量，研究人員自己已經(jīng)看到了愛(ài)爾蘭根和日本的結(jié)直腸癌手術(shù)效果。

的確，Bertelsen等指出經(jīng)過(guò)短期嘗試之后，他們從2008年開(kāi)始在丹麥Hiller?d醫(yī)院開(kāi)展這一手術(shù)。目前，CME手術(shù)已經(jīng)成為該醫(yī)院治療結(jié)腸癌的主要手術(shù)方式。

在本研究中，對(duì)已經(jīng)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，與其他三家醫(yī)院相比，Hiller?d醫(yī)院的手術(shù)標(biāo)本“淋巴結(jié)檢出數(shù)目顯著提高，腫瘤距離血管結(jié)扎距離更遠(yuǎn)，切除的結(jié)腸系膜更完整” Bertelsen及同事如此表述（見(jiàn)圖2）。只要經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，CME聯(lián)合CVL手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)更容易實(shí)施。

Buczacki和Davies認(rèn)為“CME手術(shù)具有規(guī)范化、可傳授、結(jié)果可重復(fù)的特點(diǎn)”。Quirke和West教授著重指出，“可以肯定的是我們不能再忽略結(jié)腸腫瘤手術(shù)質(zhì)量的差異了。首先，標(biāo)準(zhǔn)的CME手術(shù)及高質(zhì)量的病理學(xué)評(píng)估和反饋應(yīng)該在全球范圍內(nèi)常規(guī)施行。我們應(yīng)該考慮常規(guī)實(shí)施CVL”。但他們謹(jǐn)慎地提出這可能需要“確定性的試驗(yàn)以了解其學(xué)習(xí)曲線，并且證明在西方國(guó)家該手術(shù)帶來(lái)的獲益一般情況下是可以達(dá)到的”。

Quirke和West教授一致認(rèn)為“CME聯(lián)合CVL手術(shù)是中央血管淋巴結(jié)徹底清掃的根治性手術(shù)，可能有損傷重要血管、神經(jīng)和臟器，特別是胰腺的風(fēng)險(xiǎn)，但目前在愛(ài)爾蘭根、日本和Hiller?d，該手術(shù)是安全的”。

（編譯 崔艷成 審校 葉穎江）