美國Vanderbilt大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Kummerow等報告的研究顯示，在過去20年里，腋窩淋巴結(jié)陰性和原位癌的女性乳腺癌患者的乳房切除率顯著上升。(JAMA Surg. 2015; 150: 9-16)

研究者解釋道，幾十年前，早期乳腺癌患者都接受乳腺癌的根治性手術(shù)，包括切除整個乳房、下方肌肉和上覆皮膚。20世紀80年代的臨床試驗表明，保乳手術(shù)，包括乳房腫瘤廣泛切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療，已達到和根治性手術(shù)相似的治療結(jié)果。

美國國家衛(wèi)生研究院(NIH)1990年發(fā)布了保乳手術(shù)共識，支持在早期乳腺癌開展保乳手術(shù)治療，之后早期乳腺癌的手術(shù)治療的方式中乳房切除術(shù)比例顯著下降。然而，2000年中期以來，乳房切除術(shù)比率開始增加，這已在之前的區(qū)域性研究和一些規(guī)模較小的全國性研究中顯示。這也出現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)中，因此研究者想通過美國最大的早期乳腺癌患者治療數(shù)據(jù)看看這種趨勢是否存在。

該研究團隊分析了美國國家癌癥資料庫數(shù)據(jù)1998~2011年間的1 216 820例原發(fā)性乳腺癌并接受手術(shù)切除的女性患者，其中64.2%接受保乳術(shù)，35.5%接受乳房切除術(shù)。研究期間，符合保乳條件的患者接受乳房切除術(shù)的比例從34.3%上升到37.8%(P<0.001)。多因素分析表明，2011年乳房切除術(shù)的比率相對2003年增加了34%。無論腫瘤大小，年輕患者更可能進行乳房切除術(shù)，同樣，腫瘤>2 cm的老年女性與接受乳房切除術(shù)之間有很強的相關(guān)性。

進一步分析提示，2011年臨床淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者的乳房切除術(shù)在相對于2003年的比值比(OR)為1.38;原位癌的乳房切除術(shù)的比值比(OR)為2.05。乳房切除術(shù)患者乳房再造的比例從1998年的11.6%增加到2011年的36.4%。對單側(cè)發(fā)病乳腺癌行雙側(cè)乳房切除術(shù)在同一時期也有所增加，符合保乳手術(shù)的患者從1.9%增加到11.2%，在單側(cè)乳腺癌行乳房切除的患者中從5.4%增加至29.7%。

由于使用的是回顧性資料，Kummerow 認為，該研究尚不能夠解決具體問題，因為沒有個人層面的數(shù)據(jù)來明確病人和其主治醫(yī)生如何做出決策。

約翰斯·霍普金斯醫(yī)學(xué)院的Zenilma教授認為，隨著乳房重建質(zhì)量和專業(yè)知識的增加，乳房切除后重建美容效果相當不錯。為了乳房重建，有時患者必須行乳房切除術(shù)。他認為乳房切除率上升是因為乳房再造率正在上升。目前患者在術(shù)前有三種選擇：乳房切除術(shù)但不重建;乳房腫塊廣泛切除術(shù)，并根據(jù)乳房腫瘤切除的范圍程度做局部整形手術(shù);或乳房切除后重建。決定選擇乳房切除術(shù)可能是患者想要“更好的安全感，免得事后后悔”，但事實是，對于早期乳腺癌更廣泛的手術(shù)并不一定有臨床獲益，因為已有證據(jù)證明對于Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌，乳房切除術(shù)和保乳術(shù)聯(lián)合放療的治療效果無統(tǒng)計學(xué)差異。

Zenilma教授認為：某些非理性的恐懼使患者覺得根治術(shù)療效更好。最近的數(shù)據(jù)也證明了這種擔心：部分風(fēng)險較小、無全乳切除手術(shù)指征的患者仍選擇乳房切除術(shù);目前問題的關(guān)鍵在于當患者被告知其BRCA基因陰性，而對患乳腺癌的高風(fēng)險性感到恐懼時，醫(yī)生該如何向患者解釋這種風(fēng)險還不足以采取乳房切除術(shù)來預(yù)防乳腺癌。

(編譯 王浩峰 蔣一維 審校 陸勁松)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

附屬仁濟醫(yī)院

陸勁松教授述評：

乳腺癌手術(shù)方式主要包括保乳手術(shù)和根治手術(shù)，改良根治術(shù)主要應(yīng)用于Ⅱ、Ⅲ期病例，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較低，但并發(fā)癥較保乳手術(shù)多。保乳手術(shù)則具有創(chuàng)傷小，可保留乳房外形，術(shù)后化療后療效與根治術(shù)接近的優(yōu)點，但局部復(fù)發(fā)率較高。該研究根據(jù)美國國家癌癥資料庫數(shù)據(jù)表明1998~2011年間手術(shù)患者中接受乳房切除術(shù)有所升高，這種現(xiàn)象可能與乳房切除后重建技術(shù)的日益成熟、患者的“防患于未然”心態(tài)有關(guān)、以及近年來在國外開展乳腺癌BRCA等基因的檢測等有關(guān)，究竟哪些患者需要全乳切除重建、哪些接受保乳治療?在未來指南中可能需要進一步界定，提示乳房切除術(shù)比率上升的趨勢也明確提示：今后監(jiān)測乳房切除率以及制定相關(guān)標準的重要性，從而更好地、規(guī)范化指導(dǎo)患者手術(shù)方案的制定。