國(guó)際骨髓瘤工作組發(fā)布MRI(MRI)在多發(fā)性骨髓瘤患者及無(wú)癥狀患者中的實(shí)用性推薦，如冒煙型多發(fā)性骨髓瘤和單克隆免疫球蛋白血癥(MGUS)。(J Clin Oncol.2015年1月20日在線版)

羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院Morie A. Gertz教授評(píng)論指出，這些是通過(guò)對(duì)冒煙型多發(fā)性骨髓瘤患者實(shí)踐所帶來(lái)的改善，這些操作規(guī)范影響了患者治療方法的制定。

希臘雅典大學(xué)Meletios A.Dimopoulos教授也贊成這種觀點(diǎn)。他認(rèn)為，如MRI上顯示患者有超過(guò)一個(gè)的局灶性病變，就意味著該疾病有癥狀需治療。因此，該研究改變了臨床實(shí)踐。

直到現(xiàn)在，無(wú)癥狀疾病的患者通常遵循觀察以及疾病進(jìn)展時(shí)再治療的原則。CRAB標(biāo)準(zhǔn)(C代表高血鈣，R代表腎功能衰竭，A代表貧血，B代表骨疾病)不能證實(shí)器官損害時(shí)就被認(rèn)為是無(wú)癥狀疾病。

研究者指出，過(guò)去由全身X光鑒定骨疾病，但MRI在探測(cè)骨頭累及方面比全身X光更敏感，并提出更新了冒煙型多發(fā)性骨髓瘤新的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)。

最近研究表明，滿足CRAB標(biāo)準(zhǔn)并在MRI上有超過(guò)一個(gè)病灶的無(wú)癥狀骨髓瘤患者2年疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)70%。因此，國(guó)際骨髓瘤工作組的所有成員同意這樣的患者需進(jìn)行抗骨髓瘤治療。

MRI改善了患者的臨床處理

Gertz指出，先進(jìn)的骨骼顯像一定會(huì)促進(jìn)無(wú)癥狀多發(fā)性骨髓瘤患者的管理，因?yàn)樵摷夹g(shù)促進(jìn)了對(duì)疾病的認(rèn)知和理解，對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者中有預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)單克隆免疫球蛋白血癥患者也可能有價(jià)值。

Dimopoulos解釋道，若患者無(wú)法進(jìn)行全身MRI時(shí)，脊柱加骨盆MRI可識(shí)別90%的局灶性病變。如MRI技術(shù)不可行，可由其他影像學(xué)技術(shù)來(lái)評(píng)估骨骼累及，如全身低劑量CT或是更昂貴的PET/CT。

然而，MRI可識(shí)別骨髓浸潤(rùn)而非全身低劑量CT或PET/CT可識(shí)別的溶骨性病變。因此，對(duì)于骨骼X光顯像和全身低劑量CT顯像正常的無(wú)癥狀患者來(lái)說(shuō)，MRI提供了重要信息，推動(dòng)了對(duì)其進(jìn)行治療而非觀察的決定。

國(guó)際骨髓瘤工作組評(píng)估MRI價(jià)值

更新的推薦是基于對(duì)已出版文獻(xiàn)(包括臨床的和觀察性研究、meta分析和系統(tǒng)性綜述)的分析上做出的。

推薦總結(jié)包括：全身、彌散加權(quán)成像、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)顯像以及PET MRI程序。此外，骨髓累及的五種表現(xiàn)方式：正常外觀的骨髓;18%-50%的患者可出現(xiàn)骨髓局灶性累及(陽(yáng)性局灶性病變直徑≥5 mm);25%-43%的患者可出現(xiàn)均勻彌散浸潤(rùn);彌散和局灶性浸潤(rùn)混合;1%-5%的患者出現(xiàn)組合模式(鹽和胡椒征)，伴有不均質(zhì)骨髓和脂肪島嵌入。

Dimopoulos解釋道，臨床醫(yī)生需了解不同的MRI技術(shù)和MRI骨髓浸潤(rùn)的表現(xiàn)方式，及其在骨髓瘤患者診斷、隨訪和評(píng)估治療反應(yīng)中的價(jià)值和其他漿細(xì)胞異常的價(jià)值(如孤立性漿細(xì)胞瘤、單克隆免疫球蛋白血癥、無(wú)癥狀骨髓瘤)。

MRI在冒煙型多發(fā)性骨髓瘤的價(jià)值

臨床實(shí)踐中，全身X光顯像中出現(xiàn)溶解性病變的冒煙型多發(fā)性骨髓瘤患者有早期進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。這樣的患者應(yīng)進(jìn)行治療，如果患者沒(méi)有溶解性病變，只需進(jìn)行觀察。

共識(shí)聲明書(shū)中指出，全身X光顯像中無(wú)病變的患者中有20%~50%在MRI顯像中會(huì)出現(xiàn)骨髓異常。研究表明，這些患者進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=4.05,P<0.001)和更長(zhǎng)的治療期(16個(gè)月 vs 43個(gè)月，J Clin Oncol.2010;28:1606-1610)。該研究中，中位進(jìn)展時(shí)間13~15個(gè)月，2年進(jìn)展率為70%。

國(guó)際骨髓瘤工作組指出，早期識(shí)別出這些患者非常重要，可使他們受益于及時(shí)治療。事實(shí)上，在對(duì)照試驗(yàn)中，早期接受治療患者的3年總生存率要高于最初觀察的患者(94% vs 80%，N Engl J Med.2013;369:438-447)。

對(duì)于冒煙型多發(fā)性骨髓瘤，共識(shí)聲明建議，若患者有不止一個(gè)明確的局灶性病變(直徑>5 mm)，則被認(rèn)為該疾病是有癥狀的需進(jìn)行治療(B級(jí)別)。具有可疑局灶性病灶的患者需在3~6個(gè)月后再次進(jìn)行MRI檢查，若MRI圖像表明疾病進(jìn)展，患者應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是有癥狀的需接受治療(C級(jí)別，小組共識(shí))。應(yīng)該鼓勵(lì)對(duì)這種病變進(jìn)行活檢。關(guān)于彌散加權(quán)骨髓MRI成像，在將其并入有癥狀的骨髓瘤的定義之前，仍需更多研究。

對(duì)于單克隆免疫球蛋白血癥，聲明指出，全身MRI可識(shí)別單克隆免疫球蛋白血癥患者的局灶性病變，這可能反映出骨髓已經(jīng)被單克隆漿細(xì)胞浸潤(rùn)。這些患者具有很高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變成骨髓瘤。目前為止，MRI不推薦作為單克隆免疫球蛋白血癥患者常規(guī)診斷檢查除非有相關(guān)臨床特征增加懷疑。

對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤，聲明解釋?zhuān)琈RI成像是檢測(cè)多發(fā)性骨髓瘤中骨髓累及的金標(biāo)準(zhǔn) (A級(jí)別)。強(qiáng)調(diào)MRI檢測(cè)骨髓的累及而非骨骼破壞程度。脊柱和骨盆的MRI可檢測(cè)出大約90%的多發(fā)性骨髓瘤的局造性病變，因此，它可用于不能行全身MRI掃描的部位(B級(jí)別)。MRI成像是用來(lái)評(píng)估令多發(fā)性骨髓瘤患者痛苦的病變的過(guò)程，主要在中軸骨,可檢測(cè)脊髓壓迫(A級(jí)別)。MRI成像在椎體骨質(zhì)疏松的評(píng)估中尤其有效，特別是骨髓瘤并不活躍的時(shí)候,此時(shí)骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折的可能性很高(B級(jí)別)。

(編譯 張亞銳 審校 樊衛(wèi))

表 MRI價(jià)值的推薦摘要