國際骨髓瘤工作組發(fā)布MRI(MRI)在多發(fā)性骨髓瘤患者及無癥狀患者中的實用性推薦，如冒煙型多發(fā)性骨髓瘤和單克隆免疫球蛋白血癥(MGUS)。(J Clin Oncol.2015年1月20日在線版)

羅徹斯特大學醫(yī)學院Morie A. Gertz教授評論指出，這些是通過對冒煙型多發(fā)性骨髓瘤患者實踐所帶來的改善，這些操作規(guī)范影響了患者治療方法的制定。

希臘雅典大學Meletios A.Dimopoulos教授也贊成這種觀點。他認為，如MRI上顯示患者有超過一個的局灶性病變，就意味著該疾病有癥狀需治療。因此，該研究改變了臨床實踐。

直到現(xiàn)在，無癥狀疾病的患者通常遵循觀察以及疾病進展時再治療的原則。CRAB標準(C代表高血鈣，R代表腎功能衰竭，A代表貧血，B代表骨疾病)不能證實器官損害時就被認為是無癥狀疾病。

研究者指出，過去由全身X光鑒定骨疾病，但MRI在探測骨頭累及方面比全身X光更敏感，并提出更新了冒煙型多發(fā)性骨髓瘤新的MRI診斷標準。

最近研究表明，滿足CRAB標準并在MRI上有超過一個病灶的無癥狀骨髓瘤患者2年疾病進展的風險超過70%。因此，國際骨髓瘤工作組的所有成員同意這樣的患者需進行抗骨髓瘤治療。

MRI改善了患者的臨床處理

Gertz指出，先進的骨骼顯像一定會促進無癥狀多發(fā)性骨髓瘤患者的管理，因為該技術(shù)促進了對疾病的認知和理解，對多發(fā)性骨髓瘤患者中有預(yù)測價值，對高風險單克隆免疫球蛋白血癥患者也可能有價值。

Dimopoulos解釋道，若患者無法進行全身MRI時，脊柱加骨盆MRI可識別90%的局灶性病變。如MRI技術(shù)不可行，可由其他影像學技術(shù)來評估骨骼累及，如全身低劑量CT或是更昂貴的PET/CT。

然而，MRI可識別骨髓浸潤而非全身低劑量CT或PET/CT可識別的溶骨性病變。因此，對于骨骼X光顯像和全身低劑量CT顯像正常的無癥狀患者來說，MRI提供了重要信息，推動了對其進行治療而非觀察的決定。

國際骨髓瘤工作組評估MRI價值

更新的推薦是基于對已出版文獻(包括臨床的和觀察性研究、meta分析和系統(tǒng)性綜述)的分析上做出的。

推薦總結(jié)包括：全身、彌散加權(quán)成像、動態(tài)增強顯像以及PET MRI程序。此外，骨髓累及的五種表現(xiàn)方式：正常外觀的骨髓;18%-50%的患者可出現(xiàn)骨髓局灶性累及(陽性局灶性病變直徑≥5 mm);25%-43%的患者可出現(xiàn)均勻彌散浸潤;彌散和局灶性浸潤混合;1%-5%的患者出現(xiàn)組合模式(鹽和胡椒征)，伴有不均質(zhì)骨髓和脂肪島嵌入。

Dimopoulos解釋道，臨床醫(yī)生需了解不同的MRI技術(shù)和MRI骨髓浸潤的表現(xiàn)方式，及其在骨髓瘤患者診斷、隨訪和評估治療反應(yīng)中的價值和其他漿細胞異常的價值(如孤立性漿細胞瘤、單克隆免疫球蛋白血癥、無癥狀骨髓瘤)。

MRI在冒煙型多發(fā)性骨髓瘤的價值

臨床實踐中，全身X光顯像中出現(xiàn)溶解性病變的冒煙型多發(fā)性骨髓瘤患者有早期進展風險。這樣的患者應(yīng)進行治療，如果患者沒有溶解性病變，只需進行觀察。

共識聲明書中指出，全身X光顯像中無病變的患者中有20%~50%在MRI顯像中會出現(xiàn)骨髓異常。研究表明，這些患者進展的風險更高(OR=4.05,P<0.001)和更長的治療期(16個月 vs 43個月，J Clin Oncol.2010;28:1606-1610)。該研究中，中位進展時間13~15個月，2年進展率為70%。

國際骨髓瘤工作組指出，早期識別出這些患者非常重要，可使他們受益于及時治療。事實上，在對照試驗中，早期接受治療患者的3年總生存率要高于最初觀察的患者(94% vs 80%，N Engl J Med.2013;369:438-447)。

對于冒煙型多發(fā)性骨髓瘤，共識聲明建議，若患者有不止一個明確的局灶性病變(直徑>5 mm)，則被認為該疾病是有癥狀的需進行治療(B級別)。具有可疑局灶性病灶的患者需在3~6個月后再次進行MRI檢查，若MRI圖像表明疾病進展，患者應(yīng)當被認為是有癥狀的需接受治療(C級別，小組共識)。應(yīng)該鼓勵對這種病變進行活檢。關(guān)于彌散加權(quán)骨髓MRI成像，在將其并入有癥狀的骨髓瘤的定義之前，仍需更多研究。

對于單克隆免疫球蛋白血癥，聲明指出，全身MRI可識別單克隆免疫球蛋白血癥患者的局灶性病變，這可能反映出骨髓已經(jīng)被單克隆漿細胞浸潤。這些患者具有很高風險轉(zhuǎn)變成骨髓瘤。目前為止，MRI不推薦作為單克隆免疫球蛋白血癥患者常規(guī)診斷檢查除非有相關(guān)臨床特征增加懷疑。

對于多發(fā)性骨髓瘤，聲明解釋，MRI成像是檢測多發(fā)性骨髓瘤中骨髓累及的金標準 (A級別)。強調(diào)MRI檢測骨髓的累及而非骨骼破壞程度。脊柱和骨盆的MRI可檢測出大約90%的多發(fā)性骨髓瘤的局造性病變，因此，它可用于不能行全身MRI掃描的部位(B級別)。MRI成像是用來評估令多發(fā)性骨髓瘤患者痛苦的病變的過程，主要在中軸骨,可檢測脊髓壓迫(A級別)。MRI成像在椎體骨質(zhì)疏松的評估中尤其有效，特別是骨髓瘤并不活躍的時候,此時骨質(zhì)疏松導致骨折的可能性很高(B級別)。

(編譯 張亞銳 審校 樊衛(wèi))

表 MRI價值的推薦摘要