在乳房切除術(shù)后的乳房再造過程中，皮瓣壞死丟失可以說是極其嚴(yán)重的具有毀滅性的并發(fā)癥。在第32屆邁阿密乳腺癌年會(huì)上，一位整形外科醫(yī)生提出并介紹了吲哚菁綠血管造影法，通過在手術(shù)過程中應(yīng)用吲哚菁綠染料激發(fā)熒光進(jìn)行血管造影可以實(shí)時(shí)的了解組織灌注情況，從而避免皮瓣損失這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。（第32屆邁阿密乳腺癌年會(huì)）

紐約馬摩利醫(yī)療中心首席整形外科醫(yī)生Lloyd B.Gayle認(rèn)為這種吲哚菁綠血管造影“精英偵查”系統(tǒng)（SPY Elite system）雖然并不能完全替代醫(yī)生的臨床判斷，但它可以為避免皮膚壞死事件發(fā)生提供有效的輔助。

“我們醫(yī)生都希望傷口愈合的干凈利落。我們也都希望能夠得到高質(zhì)量的皮瓣，以此來降低二次上臺(tái)手術(shù)的幾率。舉例來說，一位患者如果因?yàn)槠ぐ臧l(fā)生壞死傷口愈合不佳而二度上臺(tái)修補(bǔ)，這其中的花費(fèi)大約是35000美元。這絕對(duì)是一筆不可忽視的開銷。因此，任何減少修補(bǔ)手術(shù)幾率的探究和嘗試都是有意義的”Gayle表示。

他同時(shí)指出：在保留皮膚乳房切除術(shù)后接受乳房再造術(shù)的患者中約有5~10%的患者會(huì)出現(xiàn)皮瓣壞死繼而丟失皮瓣的情況。富有臨床經(jīng)驗(yàn)的大夫可以通過評(píng)估毛細(xì)血管回流、皮膚邊緣溢血和皮膚溫度等指標(biāo)來準(zhǔn)確的判定皮瓣的活性。但這些評(píng)判指標(biāo)都不是萬無一失的。

現(xiàn)有的用于皮瓣活性判斷的輔助檢查工具——包括CT血管造影、核磁共振血管造影、多普勒超聲和伍德燈——它們都有各自的局限性。

“舉一個(gè)例子，一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生或許可以在乳房切除術(shù)后通過他們的臨床直覺來判斷皮瓣的活性，但這是不具有普遍性的，”他這樣說，旨在說明外科臨床經(jīng)驗(yàn)是這之中的決定性因素?！拔覀円恢痹谔剿鲗ふ乙环N簡單易行同時(shí)價(jià)格低廉的方法來評(píng)價(jià)皮瓣活性，” Gayle表示。

吲哚菁綠血管造影法可以輔助醫(yī)生做出臨床判斷，它可以在手術(shù)過程中通過熒光血管造影提供血管及其供應(yīng)區(qū)域灌注情況的實(shí)時(shí)影像信息。早期識(shí)別低灌注區(qū)域?yàn)榕R床早期干預(yù)（即術(shù)中切除可能壞死區(qū)域）提供可能，減少術(shù)后皮瓣壞死和二度修補(bǔ)切除的發(fā)生率。它使我們能夠?qū)崟r(shí)的觀察到已剝離皮瓣整個(gè)區(qū)域的血液灌注情況。

為自體組織乳房再造術(shù)帶來的益處

根據(jù)Gayle所說，這個(gè)吲哚菁綠血管造影系統(tǒng)可以為外科醫(yī)生帶來以下的幫助：

◎ 在設(shè)計(jì)皮瓣切割方式前確定皮膚的血流灌注區(qū)域

◎ 在皮瓣被剝離的同時(shí)評(píng)估其血流灌注情況

◎ 在皮瓣嵌入縫合過程中確定需要被廢棄的皮瓣區(qū)域

◎ 使在顯微鏡下操作的微小血管吻合可視化以此來確保動(dòng)脈灌注和靜脈回流的通暢

◎ 在手術(shù)過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈充血的情況

為具體的闡釋這些益處，Dayle講述了一個(gè)實(shí)際病例：一位48歲女性患者，在乳房切除術(shù)后接受了以下腹部橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM瓣）作為乳房填充的即刻乳房再造術(shù)。在吲哚菁綠熒光激發(fā)血管造影的可視化輔助下，手術(shù)醫(yī)生判定皮瓣有一半?yún)^(qū)域是缺乏灌注的。因此醫(yī)生通過給TRAM瓣加上“增壓泵”來補(bǔ)充灌注量，吻合深部腹壁下動(dòng)脈和乳內(nèi)動(dòng)脈以此來恢復(fù)皮瓣的雙重供血。

Gayle認(rèn)為吲哚菁綠血管造影這項(xiàng)技術(shù)不僅可以被用于整形、顯微手術(shù)和再造重建手術(shù)，還可以被應(yīng)用于胃腸和心血管手術(shù)，在器官移植手術(shù)中亦可發(fā)揮作用。系統(tǒng)的設(shè)備是可折疊壓縮方便轉(zhuǎn)移的，可以移動(dòng)于各個(gè)手術(shù)室之間進(jìn)行操作。

染料可由外周或中心血管注射入人體，然后在806 nm的激光下進(jìn)行激發(fā)，引起紅外發(fā)射最終出現(xiàn)熒光顯像來顯示所關(guān)注血管的灌注情況。整個(gè)系統(tǒng)應(yīng)用過程不涉及電離輻射，因此也不需要額外添加防護(hù)設(shè)備。由于吲哚菁綠染料的血管清除速度很快，醫(yī)生可以在手術(shù)過程中多次注射染料以評(píng)估組織灌輸。

已經(jīng)有很多研究證實(shí)這個(gè)“精英偵查”系統(tǒng)可以顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率并早期探查出灌注不良的血管，他說。比如，近期就有文獻(xiàn)報(bào)道了這個(gè)系統(tǒng)在皮瓣壞死預(yù)測上具有很高的敏感性（88%）和特異性（83%，J Plast Reconstr Aaesthet Surg.2014;67:449-55)。系統(tǒng)應(yīng)用的唯一禁忌癥就是患者有碘化物過敏史（因?yàn)槿玖现泻械獬煞郑?/p>

“這個(gè)設(shè)備配備有相當(dāng)精細(xì)完善的軟件處理系統(tǒng)，可以使臨床醫(yī)生得到皮瓣灌注的量化信息，這種定量的信息能夠幫助臨床醫(yī)生抉擇是否需要切除部分皮瓣，”他補(bǔ)充道。

掌握再造術(shù)原則就足夠了

 Pat Whitworth是田納西州納什維爾乳腺中心的主任醫(yī)師，他在Medscape醫(yī)學(xué)新聞（Medscape Medical News）中評(píng)論說他和他的同事在沒有吲哚菁綠熒光激發(fā)血管染色的輔助下也能很好的完成手術(shù)并達(dá)到預(yù)期治療效果。

“我認(rèn)為對(duì)任何一家在開展保留乳頭全乳切除術(shù)技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，這個(gè)系統(tǒng)可以提供很多有用的信息。你可以由此在早期就識(shí)別出供應(yīng)乳房的主要血管的血流動(dòng)力學(xué)改變，”他說。

但從另一個(gè)角度來看，醫(yī)生只要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)陌凑胀饪圃瓌t進(jìn)行操作，即使沒有這項(xiàng)系統(tǒng)的輔助也能得到良好的治療效果，Whitworth說。

這些關(guān)鍵原則其中的一條就是要保留適當(dāng)?shù)钠は陆M織厚度。“我們觀察患者的乳腺X線照片，估計(jì)她的皮下組織厚度，并盡量在手術(shù)中保留這樣的厚度，”他說“這種狀態(tài)更有利于皮瓣健康的生長?！?/p>

他提到外科醫(yī)生曾經(jīng)被教導(dǎo)要在手術(shù)中使皮下組織盡量薄，以此來盡可能清除所有乳房細(xì)胞，但這種觀念已經(jīng)被改變了。

醫(yī)生同時(shí)也應(yīng)該避免過分追求“小切口手術(shù)”然后“在皮下大范圍操作”，他補(bǔ)充道。如果遵循了這些原則，“其他的輔助設(shè)備就不是必須的，”Whitworth強(qiáng)調(diào)。

“吲哚菁綠血管造影技術(shù)的確能提供很有用的信息，也有很多的機(jī)構(gòu)對(duì)這項(xiàng)技術(shù)非常信賴，但我自己并沒有在使用它也依舊可以得到令我滿意的結(jié)果，”他總結(jié)道。

         （編譯 岑羽捷 程元甲 審校 王東民）