對于美國160萬接受乳腺活檢用以進一步確證乳腺X線片和乳房檢查結(jié)果的女性而言，導管原位癌（DCIS）或非典型導管增生（異型性）的診斷結(jié)果可能無法讓人安心。（JAMA. 2015, 313: 1109-1110）

大約五分之一的病例中，病理學專家對DCIS的診斷結(jié)果意見不一；另外大約有一半的病例中，專家對異型性的診斷結(jié)果意見也不同，來自西雅圖華盛頓大學醫(yī)學院醫(yī)學系的Joann G. Elmore及其同事報告稱。

有幾個因素導致意見不一，其一是乳腺密度。研究結(jié)果顯示，特別是在乳腺密度較高的女性中，醫(yī)生對異型性或DCIS的診斷存在不同意見的可能性很大，來自黎巴嫩新罕布什爾州達特茅斯-希契科克醫(yī)療中心Norris Cotton癌癥中心的Tracy Onega暨共同作者在一份聲明中稱。

專家們對于這份報告?zhèn)鬟f的重要信息表示同意，即診斷為DCIS或異型性的女性可能需要兼聽其他意見。但這是有原因的。

Elmore表示，DCIS的診斷與浸潤癌不一樣，但診斷為異型性或DCIS的女性面臨后續(xù)診斷為浸潤癌的風險更高。如果女性患者診斷為異型性或DCIS，那么她還有時間去收集更多資料，也可以考慮咨詢別人的意見。診斷結(jié)果出來后沒必要立即開始治療，患者還有時間進一步確認診斷結(jié)果，并充分知曉罹患乳腺癌的風險增高意味著什么。DCIS和異型性的診斷意見不一令人無所適從，因為受診女性可能要接受一些原本不必要的檢查和治療。

診斷結(jié)果出來后也不用過度咨詢。只是說聽取不同意見是個不錯的主意，Onega表示。

臨床實踐中，診斷為DCIS的女性患者可能需要手術(shù)、放療或激素治療，與早期浸潤性乳腺癌患者相似。而診斷為異型性的女性則有可能每年需要接受篩查，并服用化藥進行預防。

這項設(shè)計、實施和分析都良好的研究得出的結(jié)論具有重要意義，也提出了需要改進的方向，該研究也呼吁病理學和乳腺癌專家們采取行動，來自匹茲堡癌癥中心Nancy E. Davidson和來自耶魯大學醫(yī)學院病理學系David L. Rimm在隨附的社論中寫道。

評估病理學專家的準確性

乳腺組織活檢的閱片很有挑戰(zhàn)性。這項研究旨在評估病理學專家對活檢組織判斷的準確性，Elmore解釋道。

研究者從位于新罕布什爾州和佛蒙特州病理標本登記處的19498份乳腺活檢標本中隨機選取了240份（切片或空芯針活檢）。異型性和DCIS病例均過量采樣，為估算一致性提供充分的“統(tǒng)計精度”。過量采樣對象還包括40~49歲。以及存在高乳腺密度證據(jù)女性的活檢標本。

三位專家獨立進行活檢標本閱片，并在隨后的四天里會面，就診斷結(jié)果達成共識。這些都是撰寫過教材、經(jīng)驗非常豐富的乳腺病理學專家，Elmore指出。

三位病理學家一致認為，240例標本中，30%為無異型性的良性病變，30%為異型性，30%為DCIS，另外10%為浸潤癌。

Elmore及其同事向八個州的115名病理學專家每人分別送檢了60份活檢標本，共計完成了6900人次的獨立閱片。送檢的活檢標本與共同意見小組所閱相同。研究人員將這些病理學專家的診斷結(jié)果與共同意見小組的結(jié)果予以比較。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，浸潤癌部分，病理學專家與共同意見小組的診斷一致性為96%?；顧z結(jié)果良性部分，一致性為87%。浸潤癌方面的一致性幾乎完全等同，讓人很放心， Elmore提到。然而，DCIS方面84%的一致性和異型性僅48%的一致性簡直讓人“大跌眼鏡”、“惶恐”。

為何如此不一致？

研究表明，如果閱片的病理學專家其周閱片量較少、來自非學術(shù)型機構(gòu)或較小的實踐，或是標本來源于高乳腺組織密度的女性時，與共同意見小組的診斷結(jié)果不一致的可能性便較高。重復、充分定性浸潤性乳腺癌要簡單許多。鑒別診斷就相對更具挑戰(zhàn)性，Elmore表示。

由于病理學專家用于描述異型性的術(shù)語很多，有待于病理學會改進異型性的定義，提高不同閱片人的重現(xiàn)，廣泛公布標準定義， Davidson和Rimm在社論中寫道。，客觀的分子標準可有助于改進異型性的分類。

分子診斷公司MetaStat的首席執(zhí)行官和首席醫(yī)務(wù)官Oscar Bronsther指出，總之，閱片結(jié)果的差異讓人不安。結(jié)果可能會導致新近確診（以及可能誤診）為乳腺病變的女性接受過度治療或治療不充分。盡管病理學專家有豐富的活檢分析經(jīng)驗，但仍然有主觀因素影響其判斷關(guān)鍵要明白癌癥的形態(tài)學標準和定義在幾十年里都沒有變化。兩個組對于具體活檢標本的判讀意見在沒有進一步詳細分析的情況下，出現(xiàn)差異是難以避免的。

即使定義異型性的任務(wù)更為艱巨，但在病理學專家以及乳腺癌研究人員的努力下，還是有可能出現(xiàn)更好的、重現(xiàn)性更佳的組織和分子水平分類，Davidson和Rimm寫道。然而，在臨床實踐中，診斷仍然以病理學專家為準，要實現(xiàn)分子水平的檢查依舊任重道遠。

研究限制

盡管該項研究存在諸多限制，但其中一部分有可能是報告中不一致性的獨立因素。該研究是在“測試條件”中實施，而這并不是病理學專家的常規(guī)臨床實踐。平日秘密地把試驗玻片送到這么多病理學專家手上是很難做到的，。重點是，每個病例都要進行一個人次的閱片。這也可能降低一致性，因為疑難病例會多次重新取樣。

最終，如Davidson和Rimm所說，盡管病理學專家們有富余的時間得出自己的診斷意見，但他們不能同別人交換意見，而在平時工作中則是可以的。將某些乳腺病變分類頗具挑戰(zhàn)，即使是共同意見小組成員之間也會出現(xiàn)意見不一。

Elmore強調(diào)，研究中看到的意見變化和不一致并不僅限于病理學或乳腺癌領(lǐng)域。其他醫(yī)學領(lǐng)域也有類似的異見，例如放射學、心臟病學以及內(nèi)科用藥方面等。

這對接受乳腺活檢的女性意味著什么

Elmore等的研究造成的不良短期結(jié)果無疑引起乳腺活檢女性的高度焦慮，也導致相關(guān)醫(yī)生對病理學診斷的準確性產(chǎn)生擔憂Davidson和Rimm寫道。

Elmore及其同事報道，基于其研究結(jié)果，臨床醫(yī)生和患者們可能希望在啟動強度更大的監(jiān)測或是采取化學預防、實施手術(shù)等措施降低風險之前獲得關(guān)于乳腺異型性的正式的其他意見。

不言而喻，乳腺活檢異?？隙ㄒ馕吨嬖陔[患，但其并不構(gòu)成緊急事件。勢在必行的應(yīng)該是花更多的時間和精力用于確認組織診斷結(jié)果，并全面考慮治療選擇Davidson和Rimm解釋道。

尋求其他意見沒有必要歸入例行之事。很多診斷都是例行檢查并且重復，和研究中看到的一樣。在實踐中，疑難活檢標本通常是由一名以上的病理學專家閱片，以保證得出高質(zhì)量的治療。但確定的是，如果對于病理學專家、治療醫(yī)生或患者而言，存在模棱兩可的情況，那么考慮咨詢正式的其他意見也是合理的。

該研究明確了必須解決的、不確定的方面，為病理學和整個醫(yī)學界尤其是異型性的診斷提供了流程改進的框架。在當下循證醫(yī)學精度日益提高的背景下，研究目標應(yīng)該是將乳腺致癌因素方面新興的生物學信息與個體化治療機遇相匹配。

未來，活檢標本相關(guān)信息很可能將會得以數(shù)字化，計算機輔助檢查程序也會對輔助診斷。目前需要減少每年進行的活檢數(shù)量。現(xiàn)在每年有160萬份活檢標本，意味著每年有16萬女性被診斷為異型性。

受檢女性可能會十分在意乳腺X線片篩查中發(fā)現(xiàn)的微小異常改變，并且會因等待情緒導致不適，但對于部分女性而言，這種方法可能更為審慎一些。為受檢女性提供盡可能詳實信息，以便其自行決定自覺最舒服的方法，這點很重要。

         （編譯 石磊）