對(duì)于美國160萬接受乳腺活檢用以進(jìn)一步確證乳腺X線片和乳房檢查結(jié)果的女性而言，導(dǎo)管原位癌（DCIS）或非典型導(dǎo)管增生（異型性）的診斷結(jié)果可能無法讓人安心。（JAMA. 2015, 313: 1109-1110）

大約五分之一的病例中，病理學(xué)專家對(duì)DCIS的診斷結(jié)果意見不一；另外大約有一半的病例中，專家對(duì)異型性的診斷結(jié)果意見也不同，來自西雅圖華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系的Joann G. Elmore及其同事報(bào)告稱。

有幾個(gè)因素導(dǎo)致意見不一，其一是乳腺密度。研究結(jié)果顯示，特別是在乳腺密度較高的女性中，醫(yī)生對(duì)異型性或DCIS的診斷存在不同意見的可能性很大，來自黎巴嫩新罕布什爾州達(dá)特茅斯-希契科克醫(yī)療中心Norris Cotton癌癥中心的Tracy Onega暨共同作者在一份聲明中稱。

專家們對(duì)于這份報(bào)告?zhèn)鬟f的重要信息表示同意，即診斷為DCIS或異型性的女性可能需要兼聽其他意見。但這是有原因的。

Elmore表示，DCIS的診斷與浸潤癌不一樣，但診斷為異型性或DCIS的女性面臨后續(xù)診斷為浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)更高。如果女性患者診斷為異型性或DCIS，那么她還有時(shí)間去收集更多資料，也可以考慮咨詢別人的意見。診斷結(jié)果出來后沒必要立即開始治療，患者還有時(shí)間進(jìn)一步確認(rèn)診斷結(jié)果，并充分知曉罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增高意味著什么。DCIS和異型性的診斷意見不一令人無所適從，因?yàn)槭茉\女性可能要接受一些原本不必要的檢查和治療。

診斷結(jié)果出來后也不用過度咨詢。只是說聽取不同意見是個(gè)不錯(cuò)的主意，Onega表示。

臨床實(shí)踐中，診斷為DCIS的女性患者可能需要手術(shù)、放療或激素治療，與早期浸潤性乳腺癌患者相似。而診斷為異型性的女性則有可能每年需要接受篩查，并服用化藥進(jìn)行預(yù)防。

這項(xiàng)設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析都良好的研究得出的結(jié)論具有重要意義，也提出了需要改進(jìn)的方向，該研究也呼吁病理學(xué)和乳腺癌專家們采取行動(dòng)，來自匹茲堡癌癥中心Nancy E. Davidson和來自耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系David L. Rimm在隨附的社論中寫道。

評(píng)估病理學(xué)專家的準(zhǔn)確性

乳腺組織活檢的閱片很有挑戰(zhàn)性。這項(xiàng)研究旨在評(píng)估病理學(xué)專家對(duì)活檢組織判斷的準(zhǔn)確性，Elmore解釋道。

研究者從位于新罕布什爾州和佛蒙特州病理標(biāo)本登記處的19498份乳腺活檢標(biāo)本中隨機(jī)選取了240份（切片或空芯針活檢）。異型性和DCIS病例均過量采樣，為估算一致性提供充分的“統(tǒng)計(jì)精度”。過量采樣對(duì)象還包括40~49歲。以及存在高乳腺密度證據(jù)女性的活檢標(biāo)本。

三位專家獨(dú)立進(jìn)行活檢標(biāo)本閱片，并在隨后的四天里會(huì)面，就診斷結(jié)果達(dá)成共識(shí)。這些都是撰寫過教材、經(jīng)驗(yàn)非常豐富的乳腺病理學(xué)專家，Elmore指出。

三位病理學(xué)家一致認(rèn)為，240例標(biāo)本中，30%為無異型性的良性病變，30%為異型性，30%為DCIS，另外10%為浸潤癌。

Elmore及其同事向八個(gè)州的115名病理學(xué)專家每人分別送檢了60份活檢標(biāo)本，共計(jì)完成了6900人次的獨(dú)立閱片。送檢的活檢標(biāo)本與共同意見小組所閱相同。研究人員將這些病理學(xué)專家的診斷結(jié)果與共同意見小組的結(jié)果予以比較。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，浸潤癌部分，病理學(xué)專家與共同意見小組的診斷一致性為96%。活檢結(jié)果良性部分，一致性為87%。浸潤癌方面的一致性幾乎完全等同，讓人很放心， Elmore提到。然而，DCIS方面84%的一致性和異型性僅48%的一致性簡直讓人“大跌眼鏡”、“惶恐”。

為何如此不一致？

研究表明，如果閱片的病理學(xué)專家其周閱片量較少、來自非學(xué)術(shù)型機(jī)構(gòu)或較小的實(shí)踐，或是標(biāo)本來源于高乳腺組織密度的女性時(shí)，與共同意見小組的診斷結(jié)果不一致的可能性便較高。重復(fù)、充分定性浸潤性乳腺癌要簡單許多。鑒別診斷就相對(duì)更具挑戰(zhàn)性，Elmore表示。

由于病理學(xué)專家用于描述異型性的術(shù)語很多，有待于病理學(xué)會(huì)改進(jìn)異型性的定義，提高不同閱片人的重現(xiàn)，廣泛公布標(biāo)準(zhǔn)定義， Davidson和Rimm在社論中寫道。，客觀的分子標(biāo)準(zhǔn)可有助于改進(jìn)異型性的分類。

分子診斷公司MetaStat的首席執(zhí)行官和首席醫(yī)務(wù)官Oscar Bronsther指出，總之，閱片結(jié)果的差異讓人不安。結(jié)果可能會(huì)導(dǎo)致新近確診（以及可能誤診）為乳腺病變的女性接受過度治療或治療不充分。盡管病理學(xué)專家有豐富的活檢分析經(jīng)驗(yàn)，但仍然有主觀因素影響其判斷關(guān)鍵要明白癌癥的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和定義在幾十年里都沒有變化。兩個(gè)組對(duì)于具體活檢標(biāo)本的判讀意見在沒有進(jìn)一步詳細(xì)分析的情況下，出現(xiàn)差異是難以避免的。

即使定義異型性的任務(wù)更為艱巨，但在病理學(xué)專家以及乳腺癌研究人員的努力下，還是有可能出現(xiàn)更好的、重現(xiàn)性更佳的組織和分子水平分類，Davidson和Rimm寫道。然而，在臨床實(shí)踐中，診斷仍然以病理學(xué)專家為準(zhǔn)，要實(shí)現(xiàn)分子水平的檢查依舊任重道遠(yuǎn)。

研究限制

盡管該項(xiàng)研究存在諸多限制，但其中一部分有可能是報(bào)告中不一致性的獨(dú)立因素。該研究是在“測試條件”中實(shí)施，而這并不是病理學(xué)專家的常規(guī)臨床實(shí)踐。平日秘密地把試驗(yàn)玻片送到這么多病理學(xué)專家手上是很難做到的，。重點(diǎn)是，每個(gè)病例都要進(jìn)行一個(gè)人次的閱片。這也可能降低一致性，因?yàn)橐呻y病例會(huì)多次重新取樣。

最終，如Davidson和Rimm所說，盡管病理學(xué)專家們有富余的時(shí)間得出自己的診斷意見，但他們不能同別人交換意見，而在平時(shí)工作中則是可以的。將某些乳腺病變分類頗具挑戰(zhàn)，即使是共同意見小組成員之間也會(huì)出現(xiàn)意見不一。

Elmore強(qiáng)調(diào)，研究中看到的意見變化和不一致并不僅限于病理學(xué)或乳腺癌領(lǐng)域。其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也有類似的異見，例如放射學(xué)、心臟病學(xué)以及內(nèi)科用藥方面等。

這對(duì)接受乳腺活檢的女性意味著什么

Elmore等的研究造成的不良短期結(jié)果無疑引起乳腺活檢女性的高度焦慮，也導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)生對(duì)病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性產(chǎn)生擔(dān)憂Davidson和Rimm寫道。

Elmore及其同事報(bào)道，基于其研究結(jié)果，臨床醫(yī)生和患者們可能希望在啟動(dòng)強(qiáng)度更大的監(jiān)測或是采取化學(xué)預(yù)防、實(shí)施手術(shù)等措施降低風(fēng)險(xiǎn)之前獲得關(guān)于乳腺異型性的正式的其他意見。

不言而喻，乳腺活檢異?？隙ㄒ馕吨嬖陔[患，但其并不構(gòu)成緊急事件。勢在必行的應(yīng)該是花更多的時(shí)間和精力用于確認(rèn)組織診斷結(jié)果，并全面考慮治療選擇Davidson和Rimm解釋道。

尋求其他意見沒有必要?dú)w入例行之事。很多診斷都是例行檢查并且重復(fù)，和研究中看到的一樣。在實(shí)踐中，疑難活檢標(biāo)本通常是由一名以上的病理學(xué)專家閱片，以保證得出高質(zhì)量的治療。但確定的是，如果對(duì)于病理學(xué)專家、治療醫(yī)生或患者而言，存在模棱兩可的情況，那么考慮咨詢正式的其他意見也是合理的。

該研究明確了必須解決的、不確定的方面，為病理學(xué)和整個(gè)醫(yī)學(xué)界尤其是異型性的診斷提供了流程改進(jìn)的框架。在當(dāng)下循證醫(yī)學(xué)精度日益提高的背景下，研究目標(biāo)應(yīng)該是將乳腺致癌因素方面新興的生物學(xué)信息與個(gè)體化治療機(jī)遇相匹配。

未來，活檢標(biāo)本相關(guān)信息很可能將會(huì)得以數(shù)字化，計(jì)算機(jī)輔助檢查程序也會(huì)對(duì)輔助診斷。目前需要減少每年進(jìn)行的活檢數(shù)量?，F(xiàn)在每年有160萬份活檢標(biāo)本，意味著每年有16萬女性被診斷為異型性。

受檢女性可能會(huì)十分在意乳腺X線片篩查中發(fā)現(xiàn)的微小異常改變，并且會(huì)因等待情緒導(dǎo)致不適，但對(duì)于部分女性而言，這種方法可能更為審慎一些。為受檢女性提供盡可能詳實(shí)信息，以便其自行決定自覺最舒服的方法，這點(diǎn)很重要。

         （編譯 石磊）