美國學者Makarov等報道，在地區(qū)水平上，乳腺癌的不當成像率和前列腺癌的不當成像率有關。也就是說，如果一位前列腺癌患者居住地的乳腺癌不當成像率更高的話，那么他接受前列腺方面不當成像的幾率也會更高，反之亦然。（JAMA Oncol. 2015年3月12日在線版）

這項研究是一項回顧性隊列研究，使用SEER醫(yī)療保險關聯(lián)數(shù)據(jù)庫提取了9219例前列腺癌男性患者和30 398例乳腺癌女性患者的資料，來了解前列腺癌和乳腺癌的不當成像率地區(qū)差異是否具有關聯(lián)性。

根據(jù)“明智選擇”的定義，納入研究的患者包括在2004年到2007年期間診斷的低危前列腺癌患者（臨床分期T1c/T2a，Gleason評分≤6，PSA<10 ng/ml）或乳腺癌患者（原位，Ⅰ期或Ⅱ期）。

研究者還分析了患者水平和醫(yī)院推薦地區(qū)（HRR）水平相關的數(shù)據(jù)。HRR指的是主要地區(qū)推薦醫(yī)院中三級醫(yī)療的預定義地區(qū)市場。在HRR水平的分析中，因變量是HRR水平的成像率；在低危前列腺癌患者中，自變量是HRR水平低危乳腺癌患者的成像率。

作為后續(xù)的患者水平分析，使用多變量邏輯回歸模型，前列腺癌患者成像率是地區(qū)乳腺癌患者成像率的函數(shù)，反之亦然。

結(jié)果顯示，總體不當成像率較高，在前列腺癌患者中為44.4%，在乳腺癌患者中為41.8%。在HRR水平，前列腺癌不當成像率和乳腺癌不當成像率具有相關性（P=0.35，P<0.01）。在患者水平，和患前列腺癌的男性患者相比較，患乳腺癌的女性患者更愿意選擇資源密集型成像。乳腺癌患者的成像率受到前列腺癌患者成像率的強烈影響（顯著差異），反之亦然（具有相關性，但其相關性無顯著性意義）。

研究者注意到這是一項全新的發(fā)現(xiàn)，在不同疾病間，醫(yī)療資源的使用也許取決于地區(qū)水平因素。

地區(qū)差異驅(qū)動

Makarov等認為，許多針對不當成像的政策主要聚焦在患者和醫(yī)生身上，不同的指南和指引喜歡“明智選擇”，呼吁醫(yī)生和患者共同作出決定。

之前的研究發(fā)現(xiàn)，在美國，醫(yī)療資源的使用率和地理位置顯著相關。但因為前列腺癌患者和乳腺癌患者是非重疊的患者隊列，接受不同專家的治療，所以其不當成像仍然具有相關性說明區(qū)域文化和基礎設施對醫(yī)療資源的使用率也有影響，這和疾病無關。

針對不同地區(qū)前列腺癌患者成像率有所不同的報道，Makarov等表示，他們的團隊專注分析前列腺癌的不當成像，在患者水平，許多差異并不能用單純的地區(qū)差異來解釋。

“如果地區(qū)差異僅僅是隨機的結(jié)果，那么你取前列腺癌和乳腺癌這兩個獨立的人群來作分析了解地區(qū)差異的話，這兩者之間本身不應該有什么關聯(lián)性”，Makarov說道，“所以我們設想肯定有一些因素使得前列腺癌患者的不當成像產(chǎn)生了地區(qū)差異，這也可能是乳腺癌患者不當成像的原因，因為他們是相關的?！?/p>

前列腺癌和乳腺癌不當成像的關聯(lián)性

在推廣“明智選擇”促進醫(yī)療資源合理應用的活動中，作為活動的一部分，美國臨床腫瘤學會（ASCO）發(fā)布了檢測和流程排名前五位的名單，可以減少上述檢測和流程的同時而不會影響治療。

該名單推薦減少使用影像學手段對低危前列腺癌和乳腺癌進行分期。但盡管有這些推薦意見，臨床上仍然和以前一樣，早期疾病的患者頻繁地接受影像學檢查。

研究者發(fā)現(xiàn)，80~84歲的前列腺癌男性患者接受了最多的不當成像（49%），而67～69歲的乳腺癌女性患者接受了最多的不當成像（44%）。兩組中，并發(fā)癥最多的患者接受了最多的成像檢查（兩組均為50%）。

在男性患者中，種族、患病時間、中位家庭收入、婚姻狀況與成像頻率無關；但在女性患者中，則具有相關性。前列腺癌患者比乳腺癌患者接受了更多的影像學檢查，但乳腺癌患者做了更多的PET掃描（7.0% vs 0.3%）。

此外，研究者還發(fā)現(xiàn)，在HRR水平，前列腺癌和乳腺癌患者的CT和骨掃描使用率和HRR水平的骨掃描使用率具有相關性，各自Pearson系數(shù)分別為0.27（P=0.01）和0.19（P=0.09）。

使用多變量模型，如果1例前列腺癌患者居住在HRR水平不當乳腺癌成像區(qū)域四分位數(shù)第一、第二、第三和第四的地區(qū)的話，他接受不當成像的概率分別為34.2%、44.6%、41.1%和56.4%。

同理，如果1例乳腺癌患者居住在HRR水平前列腺癌不當成像區(qū)域四分位數(shù)第一、第二、第三和第四的地區(qū)的話，她接受不當成像的概率分別為38.1%、38.4%、43.8%和45.7%。

對于將來的建議

這一發(fā)現(xiàn)將來可以證明，HRR導致的醫(yī)療資源差異與臨床治療無關。編者按的作者注意到，在醫(yī)療資源的使用上，從相關的非地理因素中區(qū)別出導致低價值護理不當使用的原因非常重要。

“在醫(yī)療領域，花費過高卻無法改善患者預后的事情一直存在，這就提示了醫(yī)療資源的不當使用是首要原因。之前的研究中，在醫(yī)療費用方面只有一小部分地區(qū)差異可以通過不當使用來解釋”，Swisher-McClure和Bekelman寫道（二者均來自賓夕法尼亞大學）。

編者指出，正如前面說的，花費高的地區(qū)產(chǎn)生恰當或不當醫(yī)療的幾率也會更高，反之亦然。

“如果這個觀點正確的話，必須修改相關的針對性政策來適應過度醫(yī)療，既要保證醫(yī)療資源的合理使用，也要減少不必要的浪費”，他們說。

“該研究建議，在腫瘤患者中低價值影像的過度使用也許是由于地區(qū)差異所致，但是盡管做了大量的研究，人們?nèi)匀缓茈y理解它是如何影響不當醫(yī)療的使用的”，Swisher-McClure和Bekelman寫道。

Makarov等同意這一觀點，認為“這些發(fā)現(xiàn)仍處于假說階段，還沒到它們的黃金時期。要讓這些發(fā)現(xiàn)更好地成為理論，仍然有很多工作要做。我們必須解決目前碰到的很多問題，也許可以在其他疾病上進一步確證這些發(fā)現(xiàn)。

定性的探索也很必要，包括采訪患者和醫(yī)生，這可以幫助發(fā)現(xiàn)如何更好的定義地區(qū)差異。似乎在不同地區(qū)影響醫(yī)療的因素各不相同，但很不幸，沒有一個現(xiàn)成的數(shù)據(jù)庫可以供直接使用，研究人員必須通過和那些作出這些決定的人親自交談，親自去采集數(shù)據(jù)?！?nbsp;    （編譯 湯星星  審校 張寧）