有研究建議：更多的前列腺癌患者需要接受更加主動的監(jiān)測。（自Medscape網(wǎng)站）

良好類型中危組的定義為Gleason評分為3+4分或者更低、陽性活檢核心比例低于50%、至多一項(xiàng)NCCN有關(guān)中危前列腺癌的決定性因素（例如PSA水平為10～20 ng/mL）。

哈佛大學(xué)腫瘤放療項(xiàng)目組Radlow等近期報(bào)道的一項(xiàng)最新研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前，對低危前列腺癌患者并不采取積極的監(jiān)測，但監(jiān)測也許適用于某些良好類型的中?；颊?，更多的前列腺癌患者需要接受更加主動的監(jiān)測。

雖然Radlow等在文章中寫道：“我們的結(jié)論為良好類型中危前列腺癌患者需要積極的監(jiān)測這一觀點(diǎn)提供了證據(jù)。”但是該研究并未對實(shí)施積極監(jiān)測的患者進(jìn)行隨訪。與之相對，一項(xiàng)觀察性前瞻隊(duì)列研究自1997年至2013年入組在芝加哥前列腺癌基金會接受了近距離放療的病例（平均年齡為68歲），對比了3792例低危前列腺癌患者與1068例良好類型中危組患者。結(jié)果顯示，主要研究終點(diǎn)前列腺癌特異死亡率在兩組中并無明顯差異。

中位隨訪時間7.7年，605例患者死亡，但是其中只有34例死于前列腺癌（良好類型中危組12例，低危組22例）。事實(shí)上，兩組間的前列腺癌特異死亡風(fēng)險(xiǎn)并無差異（aHR=1.64，95%CI 0.76～3.53，P=0.21），兩組間的全因死亡率亦無差別。研究者宣稱，該結(jié)論的臨床意義在于良好類型中危組前列腺癌患者與低危組患者有著相似的轉(zhuǎn)歸，因此需要采用積極的監(jiān)測。一位與該研究無關(guān)的泌尿科醫(yī)師則對該觀點(diǎn)提出警告。

加拿大魁北克省蒙特利爾大學(xué)Saad博士在隨文評語中寫道，在這些患者中，積極監(jiān)測是危險(xiǎn)的，它只會引起額外的關(guān)注。

Saad博士提到，他曾對多數(shù)低?；颊哌M(jìn)行積極的長期監(jiān)測，但他相信臨床醫(yī)師應(yīng)會尤其仔細(xì)地挑選中?；颊呓o予積極的監(jiān)測。針對Radlow等的報(bào)道，Saad博士也認(rèn)為“其（在前列腺癌方面）隨訪持續(xù)時間較短”；且強(qiáng)調(diào)：該試驗(yàn)只研究了接受治療患者的轉(zhuǎn)歸而非觀察未治療者的轉(zhuǎn)歸，這并不能保證單純觀察中未治療的中危組和低危組患者在死亡率上是相似的。

Radlow等認(rèn)同上述觀點(diǎn)，并認(rèn)為更長的隨訪時間是必須的，但仍強(qiáng)調(diào)了獲得的死亡率數(shù)據(jù)以增強(qiáng)結(jié)論。因?yàn)榱己妙愋椭形＝M前列腺癌患者與低危組患者的調(diào)整的8年預(yù)計(jì)前列腺癌特異死亡率極低，分別為0.48%（95%CI 0.23%～0.93%和0.33%（95%CI 0.19%～0.56%），而他們認(rèn)為絕對差0.15%的臨床意義是存疑的，換而言之，兩組患者的死亡率并無實(shí)際差異。

級別遷移的影響

研究者指出，該研究第一次直接對比了經(jīng)大劑量放療（如近距離放療）的良好類型中危組前列腺癌患者與低危組患者的死亡率。雖然存在不足，但在如今不斷變化的臨床環(huán)境下，該研究的很多內(nèi)容仍值得學(xué)習(xí)。

根據(jù)NCCN指南，一般而言，積極監(jiān)測目前僅考慮用于低危組患者以及預(yù)期壽命在10年以上的患者。

Radlow等指出，在2005年國際泌尿病理協(xié)會會議后，前列腺癌評價(jià)中出現(xiàn)了“級別遷移”這一現(xiàn)象。會議共識使很多前列腺癌Gleason評分變?yōu)?+4（中危組），而不是3+3（低危組），第二類型中的Gleason 4級更加普遍。因此建議，臨床醫(yī)師需要了解當(dāng)今的級別遷移，正是這一變化使得區(qū)別良好類型或非良好類型非常重要。

Saad博士基本同意上述觀點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)，“在過去10年里，確實(shí)出現(xiàn)了一些級別遷移，Gleason 3級有時被重新評定為Gleason 4級；這意味著一些既往3級腫瘤的研究包括了當(dāng)今標(biāo)準(zhǔn)中良好類型的4級腫瘤”。

Radlow等指出，他們使用的良好類型中危風(fēng)險(xiǎn)的定義源自一項(xiàng)有影響力的研究（Eur Urol. 2013;64:895-902），良好類型及非良好類型中危風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)別有可能存在其他臨床意義，其

引述的研究認(rèn)為良好類型中危風(fēng)險(xiǎn)患者除放療外可能不會從雄激素去勢治療中獲益。

他們引述另一篇研究（Int J RadiatOncolBiol Phys. 2013;85:693-699）指出，非良好類型中危風(fēng)險(xiǎn)患者似乎需要雄激素去勢治療以降低前列腺癌特異性死亡率。

研究者強(qiáng)調(diào)：風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)的變化導(dǎo)致了既往研究結(jié)論的不同，“認(rèn)識到前瞻性積極監(jiān)測研究入組的中危風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者中同時包括良好及非良好兩種類型非常重要”。

         （編譯 李曉宇 審校 盛錫楠）