最新高效的靶向治療有望改變慢性淋巴細胞白血病的治療前景，而這些改變很快會體現(xiàn)在NCCN指南上。

MD安德森癌癥中心的Wierda醫(yī)生人盡管無癥狀的、早期慢性淋巴細胞白血病、甚至患高風險疾病的患者的治療標準是隨訪，但是一線治療策略仍在不斷進化。（NCCN第20屆年會）

新藥前景

Wierda醫(yī)生表示，現(xiàn)在的標準將化療放在首位，將小分子抑制劑作為挽救療法，但是我想這個標準很快會相應地改變。目前，比較依魯替尼聯(lián)合利妥昔單抗與常規(guī)一線FCR化療方案（氟達拉濱，環(huán)磷酰胺，利妥昔單抗）的對比臨床試驗結果有可能將靶向治療提升至首位。

盡管酪氨酸蛋白激酶抑制劑依魯替尼在治療套細胞淋巴瘤有很好的效果，“但依魯替尼在慢性淋巴細胞白血病的治療上更引人矚目，因為其治療反應的持久性更好。

在非霍奇金淋巴瘤的指南中，NCCN將慢性淋巴細胞白血病作為非霍奇金淋巴瘤的一個亞型，強調(diào)65歲以下患者接受FCR方案優(yōu)于苯達莫司汀聯(lián)合利妥昔單抗，盡管后者是老年患者不能耐受侵襲性化療免疫療法的合理選擇方案。

化療仍是首選

Wierda醫(yī)生評價當前一線治療和對復發(fā)/難治性疾病治療的標準時指出：在當前化療免疫療法為首選的情況下，選擇一線治療要考慮到患者的年齡、并發(fā)癥和FISH（熒光原位雜交）分析得到的細胞遺傳學指標；

年輕、更健康的患者適宜選擇FCR方案，但是BR和FR（氟達拉濱聯(lián)合利妥昔單抗）方案也是可以接受的；對于老年和（或）存在重要并發(fā)癥的患者，指南推薦苯丁酸氮芥聯(lián)合CD20單抗obinutuzumab或奧法木單抗；

對于17p缺失的患者，化療反應率低，指南推薦使用依魯替尼單藥治療。

在研的一線治療新藥

除了依魯替尼之外，在早期臨床試驗中還有其他的酪氨酸激酶抑制劑，現(xiàn)在被推薦治療復發(fā)/難治性慢性淋巴細胞白血病。其他正在發(fā)展或正在開發(fā)作為一線治療藥物包括以下幾種：

◎ Idelalisib（Zydelig，吉利德科學公司），一種PI3激酶的抑制劑，推薦用于復發(fā)性慢性淋巴細胞白血病的患者（合并可應用利妥昔單抗單藥治療并發(fā)癥的患者）。

◎ 脾酪氨酸激酶抑制劑（Syk），仍在早期試驗或臨床前期階段。

◎ Venetolcax （ABT/GDC-199），在Ⅲ期試驗階段，是一種新發(fā)現(xiàn)的BCL-2抑制劑和細胞凋亡（或程序性細胞凋亡）抑制劑。

Wierda醫(yī)生表示，B細胞受體抑制劑通路能清楚確定臨床目標，包括更好地理解轉(zhuǎn)化事件和如何預防這些事件，還要預防繼發(fā)性腫瘤和感染；對于老年和虛弱的患者，腫瘤學家需要找到更有效的聯(lián)合用藥方案，對于年輕、稍健康的患者，研究重點為有效的治療策略。例如，存在免疫球蛋白重鏈可變區(qū)基因突變/重排的年輕患者對FCR方案有較好的反應，其治療目標是用小劑量化療達到微小殘留病變-完全緩解；對于IGHV突變的患者，臨床醫(yī)生應以調(diào)節(jié)免疫為基本治療策略，治療目標位維持緩解、減低毒性反應和保護免疫功能。

一位沒有參與指南編纂的腫瘤學家在接受《醫(yī)學新聞》采訪中表示，像Wierda醫(yī)生描述的一樣，這似乎是優(yōu)先使用TKI而非化療的轉(zhuǎn)變。來自馬賽諸塞州弗雷明漢的Khalid表示，令人放心的是我們的長期發(fā)展方向是一致的。

一提到患者群體，就會有很多需要注意的事項（如年齡、并發(fā)癥），但是我們希望將更多的靶向治療作為一線治療。

（編譯 曹秋穎 審校 邵宗鴻）