NCCN指南委員會(huì)主席表示，雖然新版《NCCN膀胱癌指南》未經(jīng)歷重大修訂,但進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了幾個(gè)關(guān)鍵的現(xiàn)有推薦。（第20屆NCCN年會(huì)）

Vanderbilt-Ingram癌癥中心的Peter E.Clark醫(yī)生提到三個(gè)最新修訂的建議。一是肌層浸潤性膀胱癌切除術(shù)術(shù)前的新輔助化療方案，二是強(qiáng)調(diào)對(duì)于接受卡介苗誘導(dǎo)治療患者的非肌層浸潤性膀胱癌患者進(jìn)行卡介苗維持治療的建議，三是強(qiáng)調(diào)對(duì)接受膀胱保全療法的肌層浸潤性膀胱癌患者進(jìn)行化療聯(lián)合放療的建議。

然而,部分與會(huì)者就《指南》提出問題，目前卡介苗藥物的供應(yīng)受到限制。而且《指南》的另一項(xiàng)建議——應(yīng)用外科分期決定圍術(shù)期化療也缺乏可靠證據(jù)。

非肌層浸潤

非肌層浸潤性膀胱癌（NIMBC）是最常見的膀胱癌，占80%，其中70%的患者為Ta期（乳頭狀非侵襲性膀胱癌）。然而，另有25%的患者為T1期 （腫瘤侵及膀胱黏膜下層） 膀胱癌，剩下的5%患者為高級(jí)別、 非侵襲性原位癌。

膀胱癌因其異質(zhì)性而臭名昭著,預(yù)測其治療結(jié)果非常困難。高達(dá)80%的患者接受單純經(jīng)尿道切除治療后復(fù)發(fā)

NIMBC的主要治療目標(biāo)是防止復(fù)發(fā)和進(jìn)展。根據(jù)疾病的不同等級(jí)和分期，治療選擇包括圍手術(shù)期化療灌注和手術(shù)切除。NIMBC的手術(shù)“通常不會(huì)一蹴而就”。反復(fù)進(jìn)行切除對(duì)于更高級(jí)別的膀胱癌患者，特別是手術(shù)標(biāo)本不帶肌肉的高級(jí)別的T1期膀胱癌患者十分重要。單劑圍手術(shù)期灌注化療在低級(jí)別Ta期疾病的治療中起重要作用。

指南提示：對(duì)于原位癌患者，膀胱內(nèi)卡介苗治療是首選的治療，接受卡介苗誘導(dǎo)治療的所有患者都應(yīng)考慮卡介苗維持治療。

灌注治療（卡介苗免疫治療或化療）的適應(yīng)證包括：多發(fā)（超過3個(gè)）腫瘤；腫瘤大于3 cm；第一次隨訪膀胱鏡腫瘤復(fù)發(fā)、高級(jí)別的Ta期腫瘤；完整切除后尿細(xì)胞學(xué)檢查陽性；存在原位癌或出現(xiàn)淋巴管浸潤的情況。

肌層浸潤性

肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）的治療金標(biāo)準(zhǔn)是根治性膀胱切除加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。根治性膀胱切除術(shù)的指證包括：經(jīng)尿道切除6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或難治性腫瘤；T1期疾病或多次切除（有約80%的進(jìn)展相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)）的腫瘤；體積大的多灶的高級(jí)別腫瘤；T1期存在淋巴管浸潤；組織學(xué)提示預(yù)后不良的腫瘤或組織學(xué)混雜型腫瘤（如微乳頭型等）。

與此同時(shí)，存在良好的Ⅰ級(jí)證據(jù)支持使用以順鉑為基礎(chǔ)的多藥治療方案的新輔助化療加膀胱切除術(shù)治療MIBC患者。但是，在此情況下使用輔助化療的證據(jù)是不甚可靠的，支持這一方案有潛在生存獲益的高質(zhì)量研究較少。有證據(jù)表明，輔助治療比新輔助化療的使用更為普遍。然而，以順鉑為基礎(chǔ)的多藥方案輔助化療仍是未進(jìn)行新輔助化療的高危（T3期以上或淋巴結(jié)陽性）患者可以接受的治療方案。

膀胱保全療法

在條件允許的情況下，保留膀胱是最為理想的，但有些患者的膀胱保全治療效果較差。這包括治療前有腎積水的患者、經(jīng)尿道切除但未完整切除的患者和原位癌患者。對(duì)于其他患者，精細(xì)協(xié)調(diào)的三聯(lián)治療可能達(dá)到保全膀胱的良好效果。

典型的膀胱保全療法包括經(jīng)尿道最大化切除和放化療。后者通常為40 Gy體外放射治療和以順鉑為基礎(chǔ)的化療，可與5-氟尿嘧啶、紫杉醇和吉西他濱聯(lián)用。

保留膀胱是可行的。要使用包括化療在內(nèi)的三聯(lián)療法，需要和泌尿科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，并確保由多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療，因此這種治療實(shí)際上是相當(dāng)復(fù)雜的。

“讓人郁悶，令人沮喪”

新澤西州Cooper大學(xué)醫(yī)院的Judith Leary指出，卡介苗的全國性短缺使得我們難以遵從指南。她提問Clark醫(yī)生，無原位癌患者的維持治療是否有合適的替代品。Clark承認(rèn)，這種情況是“讓人感到郁悶和沮喪的，我們?cè)诒M力解決卡介苗短缺現(xiàn)象”。例如，針對(duì)高級(jí)別Ta期的腫瘤患者，他的研究團(tuán)隊(duì)可能用絲裂霉素來替代卡介苗，而對(duì)部分患者則放棄進(jìn)行維持治療，或考慮膀胱切除術(shù)而不是額外的免疫治療或化療來治療復(fù)發(fā)患者。Leary表示，她的兩例患者需要開始灌注治療。除非卡介苗供應(yīng)短缺，不然她不會(huì)換用絲裂霉素。

此外，密歇根州Sparrow 醫(yī)院的Muhammad Hamdan醫(yī)生表示，他不同意《指南》建議的外科分期基礎(chǔ)上的圍手術(shù)期化療。它完全依靠外科醫(yī)生來準(zhǔn)確決定T分期嗎？我們有證據(jù)證明他們30%的情況是錯(cuò)的，而且我們不知道另外70%的情況是否正確?；颊呦铝耸中g(shù)臺(tái)后過不了幾個(gè)小時(shí)又得再進(jìn)行灌注治療，這并非沒有不良后果。他傾向于在化療前先觀察一段時(shí)間。

（編譯 李為昊 審校 盧鈾）