根據(jù)NCCN指南，對于黑色素瘤厚度≤0.75 mm的患者，不推薦進行前哨淋巴結(jié)活檢。（第20屆NCCN年會）

美國紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心的Coit醫(yī)生指出，NCCN指南中很少使用“不推薦”這樣的措辭，因此可見它的重要性。對于這些薄黑色素瘤，只有厚度變化被認(rèn)為是危險因素，其他諸如潰瘍、高有絲分裂率以及淋巴脈管浸潤都是不常見。原發(fā)腫瘤厚度應(yīng)該是決定是否進行前哨淋巴結(jié)活檢的最主要因素。

同時，Coit醫(yī)生強調(diào)，前哨淋巴結(jié)活檢消耗更多的醫(yī)療資源，有些時候并不是必須的。如果120例薄黑色素瘤患者進行前哨淋巴結(jié)活檢，僅有6例（5%）呈陽性，那么這6例患者會進行淋巴結(jié)清掃，再進行隨后的輔助治療，以及密切的影像學(xué)評估和醫(yī)學(xué)隨訪。然而，該6例淋巴結(jié)陽性的患者中，僅有1例患者最后因該疾病死亡，其他5例長期存活。如果進行1例前哨淋巴結(jié)活檢花費1萬美元（這其中并不包括輔助治療等其他費用），這120例患者就會花費1200萬美元，而最后僅僅篩選到1例患者死亡。

此外，前哨淋巴結(jié)活檢所造成心理影響也是巨大的。在前哨淋巴結(jié)活檢實施過程中，這120例患者擔(dān)心是否以及何時“達(dá)摩克利斯之劍”（時刻存在的危險）會降臨到他們頭上。

NCCN指南與美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）以及腫瘤外科學(xué)會（SOS）指南是相似的，后者建議厚度<1 mm的黑色素瘤患者不進行前哨淋巴結(jié)活檢。然而，該程序頗具爭議。

一項隨訪5年的多中心研究(N Engl J Med.2006;355:1307-1317)顯示，黑色素瘤患者并不能從前哨淋巴結(jié)活檢中獲得生存優(yōu)勢，但是對于腫瘤厚度在1.2 mm～3.5 mm的黑色素瘤患者，前哨淋巴結(jié)活檢有助于甄別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)受累且已進行即時淋巴結(jié)切除術(shù)使這些患者的無病生存期延長。

多項臨床發(fā)現(xiàn)，一個陽性前哨淋巴結(jié)往往會進行淋巴結(jié)清掃，這也是NCCN所推薦的。然而這項操作缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。

支持進行淋巴結(jié)清掃的證據(jù)數(shù)據(jù)來自于一項MSKCC進行的回顧性臨床研究，在前哨淋巴結(jié)活檢陽性的患者中，未進行淋巴結(jié)清掃，而僅僅是觀察隨訪，有15%會出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Ann Surg Oncol.2014; 21:3117）。但是目前并沒有證據(jù)顯示淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠延長黑色素瘤患者的生存期。

然而，淋巴結(jié)清掃使患者的并發(fā)癥增加。針對前哨淋巴結(jié)活檢陽性的患者進行淋巴結(jié)清掃則是主觀的。

田納西大學(xué)的Thompson醫(yī)生支持這個觀點。他認(rèn)為，對于這些患者，醫(yī)生很難決定是否進行淋巴結(jié)清掃術(shù)，因為并沒有證據(jù)證明手術(shù)能使患者獲益，并不能保證改善患者的預(yù)后。

Coit醫(yī)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，大約80%的前哨淋巴結(jié)陽性的患者并未按NCCN指南要求進行淋巴結(jié)清掃。他認(rèn)為醫(yī)生必須與患者討論治療策略，要向患者告知發(fā)生各種并發(fā)癥的可能。根據(jù)一項回顧性臨床研究，淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸部、腋窩、腹股溝區(qū)域出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)病率分別為8%、47%和48%，而需要再次手術(shù)的發(fā)生率在腋窩區(qū)域為9%，腹股溝區(qū)域為26%。

Coit醫(yī)生建議重新審視外科在黑色素瘤患者淋巴結(jié)活檢中的地位。然而，NCCN專家組是相對保守的，因此他們?nèi)匀煌扑]在前哨淋巴結(jié)活檢陽性的患者進行淋巴結(jié)清掃。實際上，這樣并不客觀。

（編譯 蘭世杰  審校 吳荻）