由美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)最近更新的乳腺癌篩查指南較2009版變化不大。此次更新再次強調(diào)，對于50～74歲的女性，進(jìn)行鉬靶檢查的獲益最大;而對于40～49歲的女性，則應(yīng)與醫(yī)生共同商議篩查事宜，作出個體化決策。(自Medscape網(wǎng))

USPSTF副主席Kirsten Bibbins-Domingo博士指出，推薦中重申了鉬靶檢查是預(yù)防患者死于乳腺癌的重要檢查方法，而且其價值隨著年齡的增長而不斷提高。50～74歲的女性是最可能從中獲益的人群，他們推薦此年齡組兩年進(jìn)行一次篩查。40～49歲的女性應(yīng)權(quán)衡潛在的獲益與風(fēng)險作出個體化篩查決策。

Bibbins-Domingo博士聲稱，女性應(yīng)當(dāng)知曉篩查的潛在獲益和風(fēng)險，并接受指導(dǎo)以作出符合自身條件及偏好的決定。

對于40～49歲的女性，鉬靶檢查能降低其死于乳腺癌的風(fēng)險，但相較于更年長的女性，篩查所致的死亡人數(shù)的下降幅度明顯較小，且假陽性結(jié)果及不必要的活檢數(shù)量明顯增多。

此次更新中，UPSTF重申，針對大于75歲的女性，進(jìn)行鉬靶檢查的風(fēng)險與獲益證據(jù)尚不充足。

觀點再次澄清

曾有報道稱，USPSTF 2009版推薦指南曾飽受非議。專家的批評主要集中在反對40～49歲的女性常規(guī)進(jìn)行鉬靶檢查這一條推薦上。事實上，包括美國癌癥協(xié)會(ACS)、美國放射學(xué)會和美國婦產(chǎn)科協(xié)會在內(nèi)的許多機(jī)構(gòu)都建議患者及醫(yī)生忽略這一條指南。

Bibbins-Domingo博士指出，USPSTF從未反對小于50歲的女性進(jìn)行鉬靶檢查，這是對指南的一種誤解：“我們知道這個領(lǐng)域?qū)玫礁嗟年P(guān)注，在這版新指南中，我們也反復(fù)強調(diào)了2009版中的內(nèi)容?！?/p>

在2009年版指南中，40～49歲的女性進(jìn)行鉬靶檢查的推薦級別為C，這一點常被理解為此年齡組是不建議進(jìn)行鉬靶檢查的，但實際上其真正的含義是“此人群的小幅凈獲益有中等程度的必然性”，Bibbins-Domingo博士解釋道：“這意味著篩查決策需個體化，一位女性只有在權(quán)衡了潛在獲益與風(fēng)險之后才可作出決定?！?/p>

德克薩斯大學(xué)癌癥預(yù)防中心的教授兼醫(yī)務(wù)主任，Therese Bevers醫(yī)生表示，更新的指南實際上澄清了USPSTF想要表達(dá)的內(nèi)容。指南中表示的意思僅僅是鉬靶檢查不應(yīng)作為常規(guī)檢查，但這點卻常被誤解為此年齡組女性不應(yīng)進(jìn)行鉬靶檢查。指南認(rèn)為，鉬靶檢查的獲益與風(fēng)險值得進(jìn)一步討論。一些人認(rèn)為此版更新是一種“讓步”，因為他們認(rèn)為指南最初是反對鉬靶檢查的，而現(xiàn)在則是推薦鉬靶檢查。但實際上指南從始至終都未曾改變，如今只是在語言表達(dá)上力求明確。

新增內(nèi)容

此版指南新有兩處新添加的內(nèi)容。

一是尚無充分證據(jù)確定3D鉬靶檢查作為乳腺癌篩查方法的有效性。Bibbins-Domingo博士稱，這是一種新興技術(shù)，相關(guān)證據(jù)尚不充足，我們需要更多的研究數(shù)據(jù)。

二是尚無充分證據(jù)推薦乳房存在致密組織的女性進(jìn)行特定檢查。Bibbins-Domingo博士稱，眾所周知，致密乳腺組織發(fā)展為乳腺癌的風(fēng)險更高，而鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)此病灶的有效性相對較低。MRI、超聲或可彌補這一點，但目前仍無充分證據(jù)推薦或不推薦某項特定檢查，我們需要進(jìn)一步的研究。

更新的指南中，推薦50～74歲的女性每2年接受一次鉬靶檢查，推薦等級為B，意味著其中度凈獲益具有高度的必然性或中～高度凈獲益具有中等程度的必然性，是USPSTF的推薦項。

50歲之前開始進(jìn)行鉬靶檢查的決策應(yīng)當(dāng)個體化。對于40～49歲的女性，若是潛在獲益高于風(fēng)險，可以選擇每2年接受一次檢查，此推薦等級為C，意味著小幅凈獲益至少具有中等程度的必然性，即USPSTF推薦醫(yī)生需依據(jù)專業(yè)判斷以及患者偏好對患者提供個體化的檢查策略。

對于75歲及以上女性進(jìn)行鉬靶檢查的證據(jù)仍不充分。USPSTF收集的Ⅰ級證據(jù)的數(shù)據(jù)多不充分，質(zhì)量較差，或是結(jié)果相互矛盾，因而無法權(quán)衡獲益與風(fēng)險。

至于3D鉬靶檢查，其有效性證據(jù)尚不充足，證據(jù)級別為Ⅰ。

針對存在致密乳腺組織且鉬靶檢查陰性的女性，進(jìn)行MRI、超聲、3D鉬靶等其他檢查的有效性證據(jù)也不充分，證據(jù)級別為Ⅰ。

指南反對乳腺自檢這一點并沒有變化，推薦等級為D，這意味著USPSTF不推薦此檢查，然而，USPSTF同時又認(rèn)為女性向醫(yī)生報告乳房腫塊或乳房的明顯變化很重要。

仍存的分歧

不同組織機(jī)構(gòu)對于檢查的推薦始終存在分歧。USPSTS對其指南中的措詞進(jìn)行了澄清，這一點令人欣慰，ACS癌癥控制首席官Richard Wender博士表示，更新的指南重申了小于50歲的女性進(jìn)行鉬靶檢查是獲益的，而2009版則因措詞原因?qū)е铝撕芏嗾`讀。

高危女性可以在40歲或之前就開始向醫(yī)生咨詢篩查策略。隨著年齡的增長，乳腺癌的發(fā)生率逐漸增高，60歲則是發(fā)病高峰。Wender博士解釋表示，雖然學(xué)界存在分歧，但可以確定的是，篩查咨詢至少應(yīng)從40歲開始。

他強調(diào)，雖然不同指南中有大量的重復(fù)內(nèi)容，但仍讓人迷惑。對于提供初級醫(yī)療的醫(yī)生來說，向患者解釋指南并幫助患者權(quán)衡獲益與風(fēng)險很重要。

Wender博士表示，ACS正計劃今年年末更新自己的乳腺癌篩查指南。ACS目前推薦40歲開始每年進(jìn)行一次檢查，只要女性身體條件允許、可接受治療，定期復(fù)查就要一直進(jìn)行下去。

美國醫(yī)師協(xié)會推薦，針對40～49歲的女性，應(yīng)當(dāng)依據(jù)其罹患乳腺癌的風(fēng)險個體化決定其是否應(yīng)進(jìn)行鉬靶檢查。美國婦產(chǎn)科協(xié)會、美國癌癥協(xié)會、美國放射學(xué)會和乳腺影像協(xié)會均推薦女性應(yīng)在40歲開始每年一次的鉬靶檢查。

然而，加拿大預(yù)防服務(wù)工作組則推薦對40～49歲的女性不常規(guī)進(jìn)行鉬靶檢查，而對50～74歲的女性推薦每2～3年進(jìn)行一次常規(guī)鉬靶檢查。

美國家庭醫(yī)師協(xié)會正在更新自已的指南。更新的指南草案和配套文件將征詢公眾意見直至5月18日。

(編譯 楊菁華 審校 程元甲 王東民)