加利福尼亞希德斯-西奈醫(yī)學(xué)中心(CSMC)的Wendy Sacks博士等報(bào)告的一項(xiàng)單中心研究結(jié)果顯示，對于低危分化型甲狀腺癌(DTC)患者，在治療選擇上應(yīng)當(dāng)限制放射性碘(RAI)的應(yīng)用，因?yàn)榧词共皇褂肦AI，患者的生存期依然很好。(Thyroid.2015;25:377-385)

研究者表示，一個好的外科醫(yī)生是甲狀腺癌患者的最佳治療選擇。而他們的機(jī)構(gòu)擁有經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生，他們可以出色地完整切除腫瘤及受累淋巴結(jié)，因此，額外的RAI對于術(shù)后患者并無更多獲益。

研究者分析了2009～2012年在CSMC接受治療的444例DTC患者的治療數(shù)據(jù)，并明確這些患者是否接受了合適的RAI治療。同時，研究者對 CSMC的RAI消融率與美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫(NCDB)的資料進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，與全國的平均水平相比，Sacks等不太可能使用RAI治療。

CSMC甲狀腺癌中心制定了自己的RAI應(yīng)用指南

研究人員解釋到，多年來，甲狀腺全切術(shù)和術(shù)后殘留RAI消融是幾乎所有美國DTC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。

但隨著甲狀腺癌發(fā)病率的逐年增加，其中大部分患者為Ⅰ期及鏡下呈高分化甲狀腺癌。同時，多項(xiàng)研究顯示，所有大小腫瘤的RAI治療均在增加，尤其是Ⅰ期和Ⅱ期(無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)的低危甲狀腺癌患者。

研究者指出，多項(xiàng)試驗(yàn)顯示，對于生存期良好的低危甲狀腺癌(無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅰ期和Ⅱ期)患者來說，術(shù)后RAI消融并不能錦上添花。

Sacks博士解釋到，幾年前，明確的證據(jù)顯示，無論是否接受RAI治療，低危甲狀腺癌患者均有良好的生存期和無復(fù)發(fā)生存期，這一觀點(diǎn)引導(dǎo)他們的醫(yī)生制定適當(dāng)?shù)闹委煕Q策，從而使患者避免接受可能導(dǎo)致短期或長期副作用的治療。

建于2007年的CSMC甲狀腺癌中心于2010年發(fā)表了自己的RAI應(yīng)用指南。與美國甲狀腺協(xié)會2009年更新的指南相比，該指南制定了更為嚴(yán)格的條款確定何時應(yīng)用RAI治療，而美國甲狀腺協(xié)會2009年更新的指南使治療醫(yī)生擁有RAI治療的自由裁量權(quán)。

低?；颊咧?jǐn)慎使用RAI治療

在本研究中，444例患者均于2009～2012年間在CSMC甲狀腺癌中心接受了甲狀腺全切術(shù)，并根據(jù)CSMC的指南接受了RAI治療。約95%的患者為甲狀腺乳頭狀癌，65%為Ⅰ期。研究的隨訪時間為0～3.7年，平均隨訪時間為0.8年。

Ⅰ～Ⅲ期DTC患者的生存曲線顯示，未接受RAI治療的患者的無病生存率為100%，比接受RAI治療的結(jié)果更好。然而，研究人員注意到，鑒于Ⅱ期和Ⅲ期的患者人數(shù)少，在這些人群中接受和未接受RAI治療之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

接受RAI治療的Ⅰ期患者疾病復(fù)發(fā)率顯著增高，這樣的結(jié)果提示可能存在選擇偏倚，患者可能合并廣泛的淋巴結(jié)受累。

CSMC的內(nèi)科醫(yī)生仍然使用RAI治療年齡<45歲、大塊淋巴結(jié)腫大、局部侵襲性疾病、組織學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分期為Ⅰ/Ⅱ期但是被認(rèn)為是持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病的中高危甲狀腺癌患者。

在CSMC隊(duì)列中，只有1例Ⅳ期患者未接受RAI治療，所以不可能作出對于Ⅳ期DTC患者應(yīng)用RAI的結(jié)論。對于低?；颊?，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用RAI治療。

在全國范圍內(nèi)有許多患者被RAI過度治療

研究人員同時將1998～2011年間CSMC中DTC的RAI治療率與美國NCDB的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較：在此期間內(nèi)，全美超過100 000例患者接受了RAI消融治療。

分析結(jié)果顯示，美國所有期別的DTC患者每年接受RAI的治療率超過50%，總治療率為57%。

2007年初CSMC的數(shù)據(jù)顯示，CSMC的RAI消融率顯著低于NCDB。CSMC所有甲狀腺癌病例的RAI消融率從2009年的50%降至2012年的36%。這意味著許多患者被過度治療了，因?yàn)榇蟛糠值腄TC患者為極低危到低?；颊摺?/p>

因?yàn)镃SMC數(shù)據(jù)庫中Ⅱ期和Ⅲ期的患者數(shù)目少，所以在這些人群中CSMC和NCDB的RAI消融率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

外科醫(yī)生和關(guān)鍵問題;前瞻性臨床試驗(yàn)的必要性

作者還補(bǔ)充表示，一些研究表明，在專注于甲狀腺癌的機(jī)構(gòu)接受手術(shù)的Ⅰ期甲狀腺癌患者的RAI使用率明顯低于在其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)的患者。這些專業(yè)機(jī)構(gòu)提供了更多外科訓(xùn)練機(jī)會，甲狀腺全切術(shù)效果好，從而減少了RAI的應(yīng)用。與外科專家一同進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的內(nèi)分泌專家也不太可能使用RAI，因?yàn)樾g(shù)后大量甲狀腺組織殘留的可能性降低。

目前，DTC的檢出率增高，而其中大部分患者為低危患者，因此，迫切需要開展前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)以評估RAI對于DTC患者復(fù)發(fā)的遠(yuǎn)期效應(yīng)。

這樣的臨床試驗(yàn)已在法國率先開展，研究人員將對接受RAI 30 μCi治療并應(yīng)用重組人促甲狀腺激素的低危DTC患者(監(jiān)測5年)與僅監(jiān)測5年的低危DTC患者的結(jié)果進(jìn)行比較。

Sacks博士解釋，有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，低劑量RAI治療對于殘余甲狀腺組織消融幾乎無副作用，因此，如果RAI沒有什么壞處，為什么不使用呢?但是無復(fù)發(fā)生存結(jié)果尚未公布，因此，他們希望目前正在進(jìn)行的前瞻性臨床試驗(yàn)可以回答這一問題。

(編譯 李偉娟 審校 于世英)