一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)5年標(biāo)準(zhǔn)他莫昔芬與5年芳香化酶抑制劑阿那曲唑治療絕經(jīng)后導(dǎo)管原位癌(DCIS)患者后，阿那曲唑組的10年無(wú)乳腺癌生存率高于他莫昔芬組(93.5% vs 89.2%)。這種優(yōu)勢(shì)在小于60歲的女性中更明顯。研究結(jié)果發(fā)表在芝加哥舉行的2015年ASCO年會(huì)上。(摘要號(hào) LBA500)

主要研究者、麥吉爾大學(xué)猶太總醫(yī)院腫瘤外科的教授Richard G. Margolese表示，值得高興的是，他莫昔芬和阿那曲唑的治療都有效，但是看起來(lái)患者對(duì)阿那曲唑的耐受性更好。他擔(dān)任加拿大蒙特利爾麥吉爾大學(xué)猶太總醫(yī)院腫瘤外科的教授。此項(xiàng)試驗(yàn)是在DCIS中首次對(duì)比阿那曲唑及他莫昔芬兩種藥物的臨床研究。同時(shí)，他也表示，這也是乳腺癌治療發(fā)展歷程中除保乳術(shù)和他莫昔芬輔助治療之外的重要進(jìn)展。

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

盡管DCIS患者接受乳腺腫物切除術(shù)及放射治療后的乳腺癌相關(guān)死亡并不常見(jiàn)，但DCIS患者進(jìn)展為浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。為了比較無(wú)乳腺癌生存率，研究者將3104例絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性的DCIS患者隨機(jī)分至他莫昔芬治療組(20 mg/d)或阿那曲唑治療組(1 mg/d)以及安慰劑組，每種療法持續(xù)5年。無(wú)乳腺癌生存期為該研究的主要終點(diǎn)，被定義為從隨機(jī)分組到任何乳腺癌相關(guān)事件，包括局部、區(qū)域或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)以及對(duì)側(cè)乳腺癌、浸潤(rùn)性癌或原位癌。

在開(kāi)始內(nèi)分泌治療之前，所有的入組患者均經(jīng)歷了乳腺腫物切除術(shù)，切緣陰性并接受了放射治療。對(duì)所有絕經(jīng)后婦女的年齡進(jìn)行分層，分為<60歲或≥60歲。

在平均隨訪8.6年后，他莫昔芬組和阿那曲唑組分別發(fā)生114例和84例無(wú)乳腺癌生存事件。兩組間10年無(wú)乳腺癌生存率存在顯著差異，阿那曲唑組與他莫昔芬組分別為93.5%與89.2%(HR=0.73，P=0.03)。

在年輕女性人群的差異更顯著

在年齡小于60歲的患者中無(wú)乳腺癌生存期的差異更明顯。他莫昔芬治療組10年無(wú)乳腺癌生存率為88.2%，而阿那曲唑治療組為94.9%(HR=0.52，P=0.003)?！霸?0歲以上的女性人群中，其本身預(yù)后較好，阿那曲唑和他莫昔芬對(duì)這組人群的獲益基本相同，無(wú)顯著差異，”Margolese博士指出。他莫昔芬組與阿那曲唑組的10年無(wú)乳腺癌生存率分別為90.2%與92.2%(HR=0.95，P=0.77)。

“我們尚無(wú)一個(gè)很好的理由來(lái)解釋這一點(diǎn)，”Margolese博士說(shuō)，“這需要更多的生物學(xué)機(jī)制探索，這也是臨床試驗(yàn)的另一個(gè)目的，使用研究結(jié)果作為生物學(xué)探索的基礎(chǔ)，看看我們是否可以獲得一些更有意義的成果。”

阿那曲唑與他莫昔芬相比，可以更多地降低同側(cè)復(fù)發(fā)以及對(duì)側(cè)乳腺癌，并且可以使對(duì)側(cè)浸潤(rùn)性乳腺癌的發(fā)生率“降低近一半”(HR=0.55，P=0.03)，Margolese博士說(shuō)：“阿那曲唑組所有事件的發(fā)生率均小于他莫昔芬組，但它們的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且所有數(shù)字的絕對(duì)值都比較小?！?/p>

關(guān)于子宮癌和骨折的擔(dān)憂

“他莫昔芬治療最令人擔(dān)憂的副作用之一是子宮癌風(fēng)險(xiǎn)的增加，”Margolese博士指出。在目前的研究中，在接受他莫昔芬的女性患者中，有17例發(fā)生子宮癌，而接受阿那曲唑治療的女性患者中，有8例發(fā)生，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！耙虼?，研究表明他莫昔芬的確有導(dǎo)致子宮癌的微小風(fēng)險(xiǎn)，”Margolese博士說(shuō)。

“骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率在阿那曲唑治療組更高，因?yàn)閺乃幚砩现v阿那曲唑抑制了雌激素的合成，”Margoles博士說(shuō)，“研究中骨折的人數(shù)在阿那曲唑組較高，為69例，而他莫昔芬組為50例。但結(jié)果同樣不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?！?/p>

“嚴(yán)重不良反應(yīng)少見(jiàn)，阿那曲唑組更為罕見(jiàn)。因此，阿那曲唑可能會(huì)成為更適合DCIS患者的輔助治療，特別是對(duì)一些根據(jù)既往史特征評(píng)價(jià)存在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)以及子宮癌風(fēng)險(xiǎn)的女性而言，”Margolese博士說(shuō)，“總而言之，我們認(rèn)為阿那曲唑?qū)τ贒CIS是更安全、更有效的選擇?！?/p>

未來(lái)個(gè)體化治療的新機(jī)遇

在闡述關(guān)于內(nèi)分泌治療副作用是否會(huì)超過(guò)其獲益這一問(wèn)題時(shí)，Margolese博士說(shuō)：“研究所描述的不良事件是近乎罕見(jiàn)的。雖然會(huì)發(fā)生，但仍在1%～3%的范圍內(nèi)。更多婦女表現(xiàn)出其他副作用，如潮熱等。因此，患者在與醫(yī)生探討是否希望借助輔助治療獲得降低復(fù)發(fā)率的益處，尤其是降低浸潤(rùn)癌復(fù)發(fā)率的益處，這完全取決于個(gè)人的選擇。這不是壓倒性的令人嘆為觀止的觀點(diǎn)。它能夠帶來(lái)一些獲益，并且對(duì)于一些女性來(lái)說(shuō)，這種獲益具有一定的吸引力。而對(duì)于另一些患者而言，她們也可能會(huì)說(shuō)‘我并不認(rèn)為值得冒這樣的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)獲益似乎并不大于風(fēng)險(xiǎn)，所以我不會(huì)選擇它’。”

ASCO發(fā)言人和新聞發(fā)布會(huì)主持人、麻省總醫(yī)院Don S. Dizon博士表示：“我同意這一點(diǎn)。它為我們提供更多的方式來(lái)完成個(gè)體化治療。很多我自己的患者不想承擔(dān)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，我也同意Margolese博士的觀點(diǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)是相當(dāng)小的。但現(xiàn)在我可以說(shuō)，如果這不是你想要面對(duì)的，那我們可以考慮使用阿那曲唑。”

(編譯 王佳妮 審校 李俏 徐兵河)

醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 徐兵河教授述評(píng)

這是首項(xiàng)針對(duì)絕經(jīng)后DCIS患者對(duì)比阿那曲唑與他莫昔芬輔助治療療效的前瞻性研究，結(jié)果顯示阿那曲唑較他莫昔芬能夠顯著提高無(wú)乳腺癌生存率，尤其對(duì)于年齡<60歲的患者來(lái)說(shuō)獲益更加顯著，同時(shí)也能夠降低同側(cè)復(fù)發(fā)及對(duì)側(cè)浸潤(rùn)性乳腺癌的發(fā)生率。此外，兩藥不良事件的發(fā)生率相似，阿那曲唑的安全性可能稍優(yōu)于他莫昔芬。該研究結(jié)果為我們治療DCIS提供了更多個(gè)體化治療方案的選擇。