美國耶魯癌癥中心外科副教授Anees B. Chagpar博士在2015年美國臨床腫瘤協(xié)會(ASCO)年會上報(bào)告的一項(xiàng)研究顯示，在部分乳房切除術(shù)后對術(shù)腔邊界進(jìn)行常規(guī)刮除可以顯著降低切緣陽性率和再切除率。同時(shí)指出，刮除術(shù)并不會影響手術(shù)的美容效果。(N Engl J Med.2015年5月30日在線版)

在開展此次臨床試驗(yàn)之前，Chagpar博士對常規(guī)進(jìn)行術(shù)腔切緣刮除并不十分贊同。但研究結(jié)果卻顯示，這一非常簡單的技術(shù)可以在不影響美容效果及不提高手術(shù)并發(fā)癥的前提下，將切緣陽性率及再切除率降低50%。這一結(jié)果也改變了他們的臨床實(shí)踐，Chagpar博士在ASCO討論環(huán)節(jié)時(shí)指出。

這項(xiàng)前瞻性臨床研究共納入235例乳腺癌患者(腫瘤分期0～Ⅲ期，中位年齡為61歲)，分別在部分乳房切除術(shù)后接受或不接受選擇性切緣切除。

外科醫(yī)生實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的部分乳房切除術(shù)，包括對根據(jù)術(shù)中影像或(和)自身粗略評價(jià)得出的靠近腫瘤的切緣進(jìn)行切除。

患者在完成部分乳房切除術(shù)后被隨機(jī)分組，接受額外的瘤腔切緣刮除術(shù)(119例)或不做額外處理(116例)。

由于個(gè)體腫瘤大小及形狀的差異，額外刮除組織無法定量。但外科醫(yī)生接受了統(tǒng)一的培訓(xùn)，因此圍繞腫瘤的整個(gè)腔隙切緣可以被刮除。上、下、內(nèi)、外側(cè)切緣是必須刮除的。如果手術(shù)沒有影響到真皮層和胸肌筋膜，前、后側(cè)切緣也需要刮除。

該研究的主要終點(diǎn)為最終病理檢測的切緣陽性率和再切除率。切緣陽性的定義為：對于浸潤性癌，腫瘤接觸到切除標(biāo)本邊緣;對于導(dǎo)管原位癌，腫瘤距離切除標(biāo)本不超過1 mm。再切除率是指需要再次重返手術(shù)室接受切緣清掃術(shù)的患者比率。次要終點(diǎn)包括切除組織體積及美容效果。

中位隨訪22個(gè)月后，結(jié)果顯示，刮除組患者的切緣陽性率顯著降低(19% vs 34%，P=0.01)。再切除率同樣在刮除組患者中顯著降低(10% vs 21%，P=0.02)。

盡管刮除組患者被切除組織體積明顯增大(中位：115.1 cm3 vs 74.2 cm3;P<0.001)，兩組患者對其手術(shù)的美觀程度意見接近(P=0.69)。

研究者在其報(bào)告中稱，他們發(fā)現(xiàn)盡管刮除組切取的組織量更多，但兩組患者對其手術(shù)的美觀程度看法一致。

盡管有人認(rèn)為，如果依據(jù)術(shù)中影像或自身粗略評價(jià)判斷腫瘤接近標(biāo)本邊緣，那么外科醫(yī)生可切除切緣，因此并不需要實(shí)行常規(guī)瘤腔刮除，但該試驗(yàn)結(jié)果卻顯示，這種術(shù)中選擇性的切緣切除是不足以降低切緣陽性率的。

此項(xiàng)研究中，在標(biāo)準(zhǔn)的部分乳房切除術(shù)后，隨機(jī)分組前，共30%的患者切緣病理檢測陽性，此比例與之前研究的報(bào)道一致。

在刮除組的76例患者中，9例患者瘤腔刮除切緣中可以檢測到腫瘤。這一結(jié)果對通過切緣狀態(tài)預(yù)測殘余腫瘤的準(zhǔn)確性產(chǎn)生了質(zhì)疑，因?yàn)檫@部分患者是在接受瘤腔刮除后才被檢測出有多病灶的。

盡管有人認(rèn)為，發(fā)現(xiàn)額外的隱匿病灶可能不會影響預(yù)后，但在超過10%的患者中切除額外的腫瘤會對局部復(fù)發(fā)率產(chǎn)生長期顯著的影響。

紐約紀(jì)念斯隆凱特林癌癥中心Tari A. King博士指出，盡管避免再切除很重要，但大家不太認(rèn)可的一個(gè)理由是避免不必要的雙側(cè)乳房切除。

“到目前為止，我們都意識到雙側(cè)乳房切除的應(yīng)用越來越普及”，她援引加州癌癥登記中心的數(shù)據(jù)，接受單側(cè)乳腺癌切除的女性中三分之一會選擇雙側(cè)乳房切除術(shù)(JAMA.2014, 312: 902-914.)。

她所在機(jī)構(gòu)開展的研究顯示，再切除術(shù)的失敗與選擇雙側(cè)乳房切除有顯著相關(guān)性，即使對側(cè)患癌的概率非常低，通常并不需要雙側(cè)乳房切除。

King博士指出：“如果外科醫(yī)生對外科技術(shù)更加重視，通過更寬的切緣避免再切除，我們將有能力避免保乳失敗”。

(編譯 蘭波 審校 李俏，徐兵河)

醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 徐兵河教授述評：

這項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，保乳術(shù)后瘤腔刮除可顯著降低切緣陽性率和再切除率，并且對美容效果和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率沒有顯著影響。盡管很多外科醫(yī)生對此仍存在爭議，但這項(xiàng)前瞻性研究證據(jù)仍然為針對切緣個(gè)體化進(jìn)行的手術(shù)方式帶來了更多的選擇。