加拿大Princess Margaret癌癥中心Anthony W. Fyles等對(duì)Toronto-British Columbia(TBC)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行的亞組分析研究顯示，一些低風(fēng)險(xiǎn)Luminal A型乳腺癌患者或未能從乳腺放療中獲益。(J Clin Oncol. 2015年6月20日)

該研究共入組769例淋巴結(jié)陰性的浸潤(rùn)性乳腺癌患者，年齡≥50歲(中位年齡68歲)，腫塊≤5 cm(pT1/T2)。這些患者在保乳治療后被隨機(jī)分配到單純他莫昔芬組(20 mg qd po，5年)，或他莫昔芬聯(lián)合放療組(40 Gy分16次，3～4周。序貫瘤床加量12.5 Gy，分5次完成)。研究者取501例(65%)患者的存檔甲醛固定石蠟包埋標(biāo)本，通過(guò)免疫組化檢測(cè)雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體(HER2)、細(xì)胞角蛋白(CK) 5/6、表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)和Ki-67的表達(dá)情況。據(jù)此，患者被分類(lèi)為L(zhǎng)uminal A型(265例),Luminal B型(165例)，或高危亞型(Luminal HER2型22例;HER2高表達(dá)型13例;基底樣型30例;三陰型非基底樣(6例)。中位隨訪10年，69例復(fù)發(fā)，137例死亡。兩組的10年總生存率(OS)均為84%。

亞組分析主要是預(yù)測(cè)同側(cè)乳腺的復(fù)發(fā)(IBR)率，Luminal型似乎從放療的獲益小于高危亞型，但差別無(wú)不明顯(Luminal A型的HR為0.40;Luminal B型的HR為0.51;高危亞型的HR為0.13)。

對(duì)于其中的低危乳腺癌患者(年齡大于60歲，T1、1或2級(jí))的探索性分析顯示，Luminal A型(151例)的10年IBR的風(fēng)險(xiǎn)是3.1%，而高危亞型(341例)為11.8%，存在顯著差異(P=0.0063)。低危Luminal A型患者中，應(yīng)用他莫昔芬10年IBR的風(fēng)險(xiǎn)是1.3%，而他莫昔芬聯(lián)合放療患者風(fēng)險(xiǎn)為5.0%，但無(wú)顯著差異(P=0.42)。通過(guò)多因素分析得知，IBR與放療(HR=0.31，P<0.001)，臨床風(fēng)險(xiǎn)組(HR=2.2，P=0.025)和Luminal A亞型(HR=0.20，P<0.001)都顯著相關(guān)。

研究者Fyles醫(yī)生認(rèn)為：這項(xiàng)研究讓人們有機(jī)會(huì)評(píng)估低危Luminal A型乳腺癌患者在單獨(dú)內(nèi)分泌治療后的乳腺局部復(fù)發(fā)率，這在以前的研究中是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。低危Luminal A型乳腺癌患者可能具有最好的預(yù)后。Luminal A型乳腺癌患者從放療獲益甚小，只是尚不清楚是否小到可以考慮放棄放療，以及是否在腫塊切除后僅用內(nèi)分泌治療。

此外，要改變臨床實(shí)踐仍需確證性試驗(yàn)，這樣的試驗(yàn)正在進(jìn)行中。如何挑選患者的最好和最具有臨床可行性的生物標(biāo)志，這些依然是問(wèn)題，有待于更多的臨床試驗(yàn)來(lái)探索和評(píng)估。

波士頓Brigham婦女醫(yī)院、Dana-Farber癌癥研究所的Jennifer R. Bellon醫(yī)生認(rèn)為：放療費(fèi)用昂貴，可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，甄別出可以安全避免放療的患者將是一大進(jìn)步。建議在這個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行更多研究。近些年來(lái)，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生對(duì)于乳腺癌變化多樣的生物學(xué)行為有了更清醒的認(rèn)識(shí)，也相應(yīng)地調(diào)整了治療策略。腫瘤放療科醫(yī)生通常按照慣例，更多的是從解剖學(xué)的角度來(lái)指導(dǎo)治療的選擇(如腫塊大小，擴(kuò)散范圍)，而更重要的是要理解腫瘤的生物學(xué)行為是如何影響腫瘤局部或區(qū)域復(fù)發(fā)的。

(編譯 孫健 審校 陸勁松)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 陸勁松教授述評(píng)：

我們知道，對(duì)于疾病的診治需要辨證施治和個(gè)體化治療，這一原則體現(xiàn)在乳腺癌領(lǐng)域就需要我們對(duì)乳腺癌的異質(zhì)性有充分的認(rèn)識(shí)，乳腺癌分子分型概念及其對(duì)于乳腺癌診治的指導(dǎo)原則的又一個(gè)進(jìn)步，也是乳腺癌的腫瘤異質(zhì)性在指導(dǎo)治療上的體現(xiàn)。

目前對(duì)于部分管腔上皮A型乳腺癌，在術(shù)后輔助治療上已有共識(shí)，部分患者不建議化療，而僅采用內(nèi)分泌治療，但在其他治療模式中，該型乳腺癌是否具有特殊性，如手術(shù)治療的方式是否有不同?目前沒(méi)有任何循證依據(jù)。對(duì)于管腔上皮A型的保乳手術(shù)術(shù)后放療是否需要?本研究提供了很好的思路，初步從回顧性研究的結(jié)果來(lái)看，也僅僅是內(nèi)分泌治療就足夠了，當(dāng)然正如本研究的作者所述的那樣需要進(jìn)一步前瞻性研究確證，如果得到驗(yàn)證，相信很快會(huì)進(jìn)入治療指南和共識(shí)。

目前的治療雖然強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，其實(shí)本質(zhì)還處于分類(lèi)治療階段，逐漸從原來(lái)的臨床病理的指標(biāo)(如腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)等解剖和病理形態(tài)學(xué)指標(biāo))指導(dǎo)治療方案的選擇，過(guò)渡到以分子綜合指標(biāo)(即不同表達(dá)基因譜決定的分子分型，更能反映腫瘤的生物學(xué)特性和惡性程度，目前以簡(jiǎn)單的ER、PR、HER2、Ki-67等指標(biāo)不同組合來(lái)推斷近似反應(yīng)分子分型)來(lái)治療治療的階段，是真正個(gè)體化治療的初級(jí)階段，到還不完善，一方面該分類(lèi)仍然粗糙，遠(yuǎn)不能精確反映乳腺癌的紛繁復(fù)雜的個(gè)性，另一方面，即使是在這個(gè)粗糙的分類(lèi)下，治療仍然顯得異常的幼稚，仍然面臨眾多的未知，正如本文所開(kāi)啟的課題一樣，管腔上皮A型患者可能不需要保乳手術(shù)后放療，但該問(wèn)題的解決又會(huì)誘導(dǎo)我們提出更多的問(wèn)題，比如對(duì)于保乳手術(shù)如果腋窩前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)有淋巴結(jié)陽(yáng)性，但未作淋巴結(jié)清掃的患者是否需要放療?對(duì)于管腔上皮A型患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于4枚，全乳切除術(shù)后，是否需要全胸壁放療?對(duì)于其他類(lèi)型的管腔上皮B型和HER2過(guò)表達(dá)型患者的放療是否有不同?比如劑量和射線的類(lèi)型等是否有不同的建議?這些都是存在大量的未知數(shù)，值得進(jìn)一步探索。

而目前炙手可熱的精準(zhǔn)治療的理念更加先進(jìn)，其主要內(nèi)涵是每個(gè)患者除基因表達(dá)不同外，還存在相同基因的不同突變和多態(tài)性等，以此為依據(jù)指導(dǎo)治療方案和藥物，那將會(huì)導(dǎo)致不同癌癥、相同相似的基因突變者可能采用相同的治療，從而部分?jǐn)[脫腫瘤病理形態(tài)學(xué)的束縛，這是思想上的有一進(jìn)步，將是腫瘤個(gè)體化治療的高級(jí)階段，面臨的未知領(lǐng)域?qū)⒏佣?，但目前可能要有更加漫長(zhǎng)的路要走。