一項(xiàng)大型數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，盡管早期乳腺癌的保乳治療在過去十幾年有所增加，但缺乏保險(xiǎn)、低收入以及距離治療中心路途較遠(yuǎn)仍是主要障礙。研究者指出：如果沒有衛(wèi)生政策的改變，這些社會經(jīng)濟(jì)學(xué)障礙不可能消除。(JAMA Surg. 2015年6月17日在線版)

Isabelle Bedrosian博士及其M.D. Anderson癌癥中心的同事利用國家癌癥數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，評估了1998～2011年分期為T1或T2的727 927例女性患者接受保乳治療的相關(guān)因素。

報(bào)道指出，保乳率從1998年的54.3%上升到2011年的60.1%。與年輕女性相比，52～61歲這個(gè)年齡段的婦女更有可能接受保乳手術(shù)。(OR=1.14，95%CI 1.12～1.15)，教育水平最高的女性接受保乳術(shù)的概率也相應(yīng)較高(OR=1.16，95%CI 1.14～1.19)。在過去的14年間，保乳手術(shù)的增加在各年齡組、腫瘤各類型與發(fā)病部位中都有體現(xiàn)。

然而，教育程度較高的人群比普通人群(OR=1.13，95%CI 1.11～1.15)，東北部的人群比南部人群(OR=1.50，95%CI 1.48～1.52)以及離治療中心在27.8 km之內(nèi)的人群比遠(yuǎn)離治療中心的人群(OR=1.25，95%CI 1.23～1.27)更有可能接受保乳手術(shù)。

“盡管我們的研究繼續(xù)顯現(xiàn)出跟其他美國地區(qū)相比，南部的人群擁有更低的保乳率，在1998～2011年兩者之間的差距已經(jīng)縮小。我們的數(shù)據(jù)表明南部婦女低保乳率的一個(gè)原因就是這個(gè)地區(qū)的婦女到治療中心路途更為遙遠(yuǎn)”，研究者這樣寫到。

除此之外，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群與有個(gè)人保險(xiǎn)的人群相比保乳率更低(OR=0.75，95%CI 0.72～0.78)。中位收入低于30 000美元的人群與至少收入46 000美元的人群相比保乳率更低(OR=0.92，95%CI 0.90～0.94)。

保乳手術(shù)是早期乳腺癌患者的推薦治療方法，但是選擇保乳手術(shù)而不考慮乳房切除意味著需要接受數(shù)周的放療，而這些放療一般是在特定的治療中心進(jìn)行的。對于交通工具不方便到達(dá)治療中心或者因?yàn)楣ぷ骰蛘湛葱『]有時(shí)間接受治療的患者來說，保乳手術(shù)或許不是理想的選擇。

該研究強(qiáng)調(diào)了各類社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素應(yīng)受到充分重視，以探討它們在不同人群中影響保乳手術(shù)的程度。

Bedrosian博士表示：“與保乳手術(shù)應(yīng)用相關(guān)的因素如教育和收入水平應(yīng)該得到深入研究，這樣才能制定恰當(dāng)?shù)牟呗詠砜朔@些障礙。例如，低收入是對因?yàn)楣ぷ鲿r(shí)間無法請假以至影響數(shù)周的每日放療的一個(gè)代名詞嗎?我認(rèn)為下一步應(yīng)該深入分析選擇乳房全切的婦女，全面了解她們面臨的困難，而不僅僅是通過《平價(jià)醫(yī)療法案》(ACA)來擴(kuò)大保險(xiǎn)渠道?！?/p>

“是否ACA會影響沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的婦女或通過財(cái)政和國家項(xiàng)目獲得保障的婦女，仍需要進(jìn)一步觀察?！盉edrosian博士補(bǔ)充說道。

“理論上來講，人們通常認(rèn)為通過增加經(jīng)費(fèi)渠道，ACA肯定會對保乳率提高產(chǎn)生積極的影響。然而，我們定義的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，在某種程度上是相互依賴的，因此如果我們希望在乳腺保乳治療上邁出重要的一步，應(yīng)該關(guān)注比保險(xiǎn)更廣的范圍?！辈痪鹊闹委熐廊绻掷m(xù)存在，會導(dǎo)致完全不同的健康結(jié)局，這是一個(gè)不幸的事實(shí)。密歇根大學(xué)綜合癌癥中心乳腺治療中心的Lisa A. Newman在一篇受邀的評論中這樣寫道。

她指出，在早期乳腺癌手術(shù)治療的過程中，這項(xiàng)研究清楚地陳述了這一關(guān)切公眾健康的問題。

Newman表示，ACA會擴(kuò)大對那些診斷為乳腺癌，但社會經(jīng)濟(jì)弱勢的人群獲得更多治療選擇的機(jī)會，她對此保持樂觀態(tài)度。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋會有助于婦女前往乳腺癌?？浦委煓C(jī)構(gòu)接受治療，這也會提供其加入臨床研究的渠道。

(編譯 郭亮 李建鵬 審校 黃焰 吳炅)

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 吳炅教授述評：

近年來，保乳手術(shù)已經(jīng)成為臨床廣泛使用的一種乳腺癌外科治療方法。無論從保乳手術(shù)療效還是手術(shù)所需的實(shí)施條件，幾乎不存在開展該項(xiàng)技術(shù)的障礙;同時(shí)，隨著人們對乳腺癌生物學(xué)行為的深入認(rèn)識，全身治療對降低局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均起到了重要作用。本研究中提及患者收入水平、受教育程度、保險(xiǎn)狀態(tài)、就醫(yī)的便捷性均對保乳治療產(chǎn)生影響。目前，國內(nèi)的乳腺癌保乳率仍然徘徊在較低的水平，究其原因似乎與收入、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不大，許多大中城市也具備了放療條件;個(gè)別的文獻(xiàn)報(bào)道以及筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患者及其家屬對乳腺癌的了解程度，醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)方案的解釋，可能是造成保乳率低的主要原因。所以，有必要加強(qiáng)患教，提高病患對于疾病的認(rèn)識水平，幫助其做出審慎的選擇。

軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 黃焰教授述評：

來自美國的這項(xiàng)報(bào)告顯示一些乳腺癌患者因遠(yuǎn)離放療中心、醫(yī)保和收入等限制未能得到更合適的保乳治療。這種情況在國內(nèi)則更為顯著，目前國內(nèi)平均的保乳率僅12%左右。國內(nèi)保乳率低的原因主要是很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不具備保乳的基本條件如放療等，另一個(gè)不可忽視的因素是：部分患者甚至是部分醫(yī)生，不了解大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)證明，適合保乳的乳腺癌與全乳切除相比，其生存率和局部復(fù)發(fā)率沒有差異，擴(kuò)大切除并不能改善生存。