丹麥結(jié)直腸癌研究中心的首席Appelt博士及其團(tuán)隊(duì)報(bào)告的一項(xiàng)有關(guān)于結(jié)直腸癌患者治療手段的前瞻性試驗(yàn)結(jié)果顯示，密集型放化療及觀察等待可能替代手術(shù)成為結(jié)直腸癌患者的另一種治療選擇。(Lancet Oncol. 2015年7月5日在線版)

該研究納入55例可切除的原發(fā)低位直腸腺癌患者(T2～3N0～1)，給予密集型放化療方案。外照射為調(diào)強(qiáng)放療：腫瘤60 Gy/30次，淋巴結(jié)50 Gy/30次;之后予以直腸腔內(nèi)推量5 Gy，期間同步口服替加氟300 mg/m2，連續(xù)6周。40例患者獲得完全緩解并密切隨訪，局部復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為23.9個(gè)月，1年復(fù)發(fā)率為15.5%。治療過程中最常見的急性3級(jí)不良反應(yīng)為腹瀉(4/51例)。肛門括約肌功能非常好，治療1年后，25例患者中18例無大便失禁;治療2年后，16例患者中11例無大便失禁。3級(jí)直腸出血在治療1年后有2例發(fā)生，在2年后有1例發(fā)生。

Appelt博士提到：“在腫瘤外照射治療結(jié)束時(shí)，我們采用直腸腔內(nèi)推量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有大部分患者會(huì)因直腸黏膜出血回到醫(yī)院就診，直腸黏膜出血是由于直腸內(nèi)更高劑量的近距離放療引起的。對于多數(shù)患者而言，這不是問題，但部分患者確實(shí)出現(xiàn)了2～3級(jí)的出血。因此，我們將會(huì)進(jìn)一步優(yōu)化腔內(nèi)照射，并會(huì)考慮是否一定需要加上腔內(nèi)照射?！?/p>

關(guān)于如何優(yōu)化隨訪方法，荷蘭和英國的新研究成果給人們帶來了振奮人心的消息。他們研究發(fā)現(xiàn)核磁共振，特別是磁共振彌散加權(quán)成像可以更好地監(jiān)測患者是否出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。

Appelt博士提到：對于直腸癌患者而言，探索不同的治療方案比找到會(huì)讓所有低位直腸癌患者獲益的單個(gè)最佳治療方案更重要。有些患者可能更偏向于手術(shù)帶來的確切的治療效果，并希望能夠避免放化療療效的不確定性。相反，有些患者愿意接受化放療帶來的不良反應(yīng)而拒絕接受手術(shù)治療。此外，還有一部分患者因合并癥過多無法耐受手術(shù)。因此，Appelt博士認(rèn)為：“究竟是接受手術(shù)治療還是放化療，取決于患者和醫(yī)生之間的溝通和共同決策，我們無法確定是否能做出最正確的決定。放化療對于直腸癌患者而言，并不是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療，但卻是一個(gè)新的治療選擇?！?/p>

來自荷蘭萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Van de Velde和Breugom博士提到：“盡管各研究之間在患者選擇和臨床緩解評(píng)估上存在差異，但該研究結(jié)果十分鼓舞人心，因?yàn)樵谠撗芯恐谢暖煼桨附o患者帶來的完全緩解率比既往研究都要顯著。”

同時(shí)他們認(rèn)為，盡管密集的放化療的確提高了療效，但仍需長期觀察這種獲益是否超過治療可能帶來的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，尤其是那些T2期的直腸癌患者，這些患者往往不需要常規(guī)新輔助化放療。雖然Appelt博士及其團(tuán)隊(duì)的研究對低位直腸癌患者以觀察等待為基礎(chǔ)的治療策略提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)，但是在如何最佳選擇患者、影像學(xué)方法、臨床完全緩解的評(píng)估、隨訪時(shí)間和具體化放療方案等方面并未達(dá)成共識(shí)。在這種治療策略進(jìn)入臨床實(shí)踐之前，仍需更多的數(shù)據(jù)及長期隨訪結(jié)果。

然而，放化療后觀察等待的隨機(jī)對照試驗(yàn)是不現(xiàn)實(shí)的。所幸歐盟癌癥治療登記處和Champalimaud基金會(huì)近期啟動(dòng)了國際觀察等待數(shù)據(jù)庫。所有直腸癌經(jīng)非手術(shù)治療的患者將統(tǒng)一在這個(gè)數(shù)據(jù)庫登記，使研究人員可以評(píng)估治療的遠(yuǎn)期結(jié)果。最終，這一努力將有助于形成觀察性等待策略中的治療標(biāo)準(zhǔn)。

(編譯 方紫凌 審校 項(xiàng)曉軍 熊建萍)

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 熊建萍教授述評(píng)：

單純放化療能否成為直腸癌患者根治術(shù)外的另一種選擇?筆者不久前便為一位80歲高齡有手術(shù)適應(yīng)證、但堅(jiān)決拒絕手術(shù)的患者進(jìn)行了單純放療加化療，達(dá)到了根治的效果，故認(rèn)為在特定的患者可能可以作為一種選擇。