近期，英國(guó)倫敦大學(xué)學(xué)院的Matthew醫(yī)生等報(bào)告的一項(xiàng)CHORUS非劣效性臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于晚期卵巢癌患者來(lái)說(shuō)，相對(duì)于直接減瘤手術(shù)聯(lián)合輔助化療的治療模式而言，接受鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的新輔助化療聯(lián)合手術(shù)可能也是一種安全有效的治療方式。(Lancet. 2015年5月20日在線版)

卵巢癌化療時(shí)機(jī)的選擇——術(shù)前或術(shù)后，一直是一個(gè)非常有爭(zhēng)議性的話題。因此，該試驗(yàn)結(jié)果顯得尤為重要。

早期觀察性研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療方案似乎可以增加傾向于減瘤手術(shù)的概率，并且能夠降低手術(shù)引起的并發(fā)癥。然而，對(duì)于延緩手術(shù)時(shí)間是否與總體生存率相關(guān)，兩項(xiàng)meta分析提供了矛盾的結(jié)果。

在該項(xiàng)非劣效性研究中，研究者發(fā)現(xiàn)雖然新輔助化療組與直接手術(shù)組兩組患者的三年總生存率較預(yù)期有所下降，但組間并未見(jiàn)顯著差異(化療組34% vs 手術(shù)組32%)，新輔助化療組和直接手術(shù)組患者的中位生存時(shí)間分別為24.1個(gè)月和22.6個(gè)月，并未見(jiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，滿足了試驗(yàn)預(yù)先設(shè)定的非劣效性準(zhǔn)則。兩組患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期分別為12.0個(gè)月和10.7個(gè)月，也符合試驗(yàn)非劣效性要求。

另外，即使進(jìn)行符合方案數(shù)據(jù)分析(PP法)——患者按方案接受對(duì)應(yīng)治療，其中253例接受新輔助化療，251例行直接手術(shù)治療，其結(jié)果也類(lèi)似，為非劣效。

研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，直接手術(shù)組較新輔助化療組更容易出現(xiàn)3～4級(jí)不良反應(yīng)。此外，盡管兩組患者的手術(shù)中位時(shí)間相同，但新輔助化療組的患者接受減瘤手術(shù)獲得無(wú)肉眼殘留病灶的概率更高。直接手術(shù)組的患者術(shù)后28天的死亡率顯著高于新輔助化療組(6% vs<1%，P=0.001)。

總體來(lái)說(shuō)，CHORUS臨床試驗(yàn)表明，對(duì)于晚期卵巢癌且自身情況較差的患者來(lái)說(shuō)，新輔助化療聯(lián)合手術(shù)與直接手術(shù)聯(lián)合化療兩組可獲得相似的總生存時(shí)間。且新輔助化療所帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)，如降低手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率和死亡率以及保障患者獲得較好的生活質(zhì)量，使之成為晚期卵巢癌患者可行的治療方式。

然而，CHORUS試驗(yàn)與EORTC-NCIC試驗(yàn)存在相似的不足之處，即手術(shù)治療的質(zhì)量較差。即使是新輔助化療后，仍有超過(guò)40%的晚期卵巢癌患者需要手術(shù)切除上腹部轉(zhuǎn)移病灶。但無(wú)論何種治療方法，都不能犧牲手術(shù)治療的質(zhì)量。

加拿大的Steven A. Narod醫(yī)生認(rèn)為，若直接手術(shù)治療能達(dá)到術(shù)后無(wú)肉眼殘留，他仍會(huì)堅(jiān)持直接手術(shù)。通過(guò)減瘤手術(shù)達(dá)到無(wú)殘留病灶是晚期卵巢癌治療的宗旨，也是患者治愈的希望，而且該治療方式下多數(shù)患者的長(zhǎng)期生存較好，但也會(huì)繼續(xù)評(píng)估該治療方式。

對(duì)于某些無(wú)法耐受手術(shù)的患者，雖然新輔助化療不失為一種有效的治療方式，但對(duì)于一些可疑的病例，仍應(yīng)當(dāng)提倡直接手術(shù)治療。如果兩種治療方式的療效類(lèi)似，多數(shù)人可能會(huì)選擇新輔助化療，因?yàn)樾螺o助化療可以降低手術(shù)的復(fù)雜程度、縮短手術(shù)時(shí)間，這對(duì)于患者、醫(yī)生以及醫(yī)院來(lái)說(shuō)都是有利的。但前提是，醫(yī)生確信這樣做不會(huì)讓患者處于任何風(fēng)險(xiǎn)中。

(編譯 朱俊 審校 吳小華)

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 吳小華教授述評(píng)：

新輔助化療自從在晚期卵巢癌患者中應(yīng)用后，始終存在爭(zhēng)議，主要的焦點(diǎn)在于新輔助化療能否降低并發(fā)癥的發(fā)生、提高滿意減瘤的概率以及能否改善患者的預(yù)后。盡管近年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道提示，新輔助化療的優(yōu)勢(shì)是可以減少腫瘤負(fù)荷、縮小腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的手術(shù)范圍，但是為了提高新輔助化療后晚期卵巢癌患者的預(yù)后，PFS(10.7～12.0個(gè)月)和OS(22.6～24.1個(gè)月)的結(jié)果比預(yù)期值或其他歷史回顧研究要低許多(PFS為17個(gè)月，OS為50個(gè)月)。間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的目標(biāo)應(yīng)該為無(wú)肉眼可見(jiàn)病灶，而本試驗(yàn)并未很好地滿足這一宗旨。因此，盡管新輔助化療有自身的優(yōu)勢(shì)，但是我們?nèi)云诖嗟亩嘀行摹⑶罢靶缘碾S機(jī)對(duì)照研究，為新輔助化療在晚期卵巢癌治療中的地位提供更多更有力的證據(jù)。