大量隊列研究結果提示：臨床醫(yī)生為初診低危前列腺癌患者選擇主動監(jiān)測并不安全。來自美國哈佛醫(yī)學院及附屬醫(yī)院的Paul L. Nguyen醫(yī)生和他的同事們報告，在2010～2011年超過10 000例被診斷為低危前列腺癌的患者中，將近一半的患者在接受前列腺切除術后被發(fā)現(xiàn)腫瘤分級有增高，將近1/10的患者腫瘤分期有增高。(J Urol. 2015, 194, 343-349.)

Nguyen等說：“當患者考慮主動監(jiān)測時，他們可能會查找指南并認為自己是低危前列腺癌，所以主動檢測對自己而言已經(jīng)足夠。對許多患者而言這可能是正確的想法。但是低危前列腺癌患者之間的情況并不完全一樣，在這里我們需要甄別出那些隱匿在低危前列腺癌中的侵襲性疾病。”擁有較高PSA水平和前列腺活檢陽性率較高的老年低危前列腺癌患者，腫瘤分級和分期增高的可能性更大。

研究對象均為新診斷的低危前列腺癌患者(cT1c/T2a，PSA<10 ng/ml，Gleason評分為3+3=6)。前列腺切除術后腫瘤分級和分期增高風險相對較高的為：年齡大于60歲、活檢陽性率大于25%和(或)PSA水平大于5.0 ng/ml。研究者認為這些患者在被安排主動監(jiān)測之前，應該考慮接受進一步的檢查，如進一部的影像學檢查。

主動監(jiān)測的益處

主動監(jiān)測的含義有一點兒模糊，但是并不是“觀察等待”，“觀察等待”大多基于觀察患者癥狀的變化。而“主動監(jiān)測”是結合直腸指診、PSA檢測和超聲檢查的定期監(jiān)測。主動監(jiān)測被歐洲廣泛接受，并在美國也逐漸站穩(wěn)了腳跟。

目前，主動監(jiān)測的標準通常為Gleason評分小于6分或病灶局限于器官的病例。然而，既往研究同樣顯示這種方法并不是萬無一失的，因為根治性前列腺切除術后所得到的Gleason評分及腫瘤分期往往與術前不同。研究者自美國國家癌癥登記、監(jiān)督、流行病學最終結果(SEER)數(shù)據(jù)庫中最終確定了隊列中的10 273例患者，嘗試從低危前列腺癌患者中找到可預測更高風險的指標。他們發(fā)現(xiàn)：在前列腺切除術后，44%(4467例)的患者的腫瘤分級增高到Gleason評分7～10分;其中大多數(shù)患者(86.2%)的Gleason評分為3+4=7分，10.6%的患者的Gleason評分為4+3=7分，1.3%的患者的Gleason評分為8～10分。在前列腺切除術后，共有992例(9.7%)患者的腫瘤分期有增高，其中88.4%增高到T3a期，14.4%增高到T3b期，1.4%增高到T4期，3%增高到N1期。隊列中有5581例患者有穿刺活檢針數(shù)和陽性百分比的完整信息可用。

在對這些患者進行的多變量分析中，研究人員發(fā)現(xiàn)與腫瘤分期增高有關的因素包括：年齡大于60歲(校正比值比AOR為1.39)、PSA> 5.0 ng/ml(AOR=1.28)、活檢陽性針數(shù)比率大于25%(AOR=1.76，均P<0.001)。這三個因素與腫瘤分期的增高也有關，AOR值分別為1.42、1.44和2.26(均P<0.001)。在5581例患者中，60%的PSA水平為 7.5～9.9 ng/ml，超過2%陽性針數(shù)的比例增加。研究結果顯示，在提供主動監(jiān)測之前，具有這些特殊風險因素的患者可能是行額外檢查的合適人選。研究人員寫道：“所有這些低危前列腺癌患者都要接受進一步的影像學檢查。然而，我們所建議的臨床特征需要接受進一步的研究評估。”例如，一例PSA水平從7.6 ng/ml升至10 ng/mL、穿刺陽性針數(shù)率大于25%的患者，其具有高危前列腺癌風險的可能性達60%。但是作者警告道：主動監(jiān)測的決定同樣可以影響患者的合并癥及平均壽命;不過，因這項研究只包含了接受了前列腺切除術的患者，從而可能存在偏倚。

SEER數(shù)據(jù)或并不可靠

但是，一位沒有參與本次研究的泌尿生殖系腫瘤科醫(yī)生認為，該研究有關PSA的數(shù)據(jù)來源于SEER數(shù)據(jù)庫，這尤其令人擔憂。因為SEER數(shù)據(jù)庫的管理員最近承認由于編碼和報告的問題，他們的PSA值并不可靠。加州大學舊金山醫(yī)學中心的Matthew Cooperberg醫(yī)生說：“由于PSA的問題，這項研究存在一些疑點?！边@項研究的結果不太可能在近期影響到臨床實際工作，主因為影像學檢查尚需被進一步評估，例如MRI引導下穿刺活檢在很大程度上依賴于經(jīng)驗豐富的放射科專家。Cooperberg醫(yī)生說：“我認為進行前列腺MRI的行業(yè)標準不盡人意，每次掃描所花費的幾千美元并非物有所值。我們目前遵從的行業(yè)掃描標準通常不能夠給出明確診斷或誤診。”

耶魯大學癌癥中心腫瘤學教師Daniel P. Petrylak博士也沒有參與此次研究。他表示：“這項研究結果顯示我們還有更大的改進空間。如果有一半的低危前列腺癌患者實際上是患有Gleason評分達到7分或腫瘤分期達到pT3期的疾病，那說明我們需要更好的診斷方法?！迸R床醫(yī)生可自使用和解釋新技術的同時獲得進步，例如融合MRI技術將MRI和超聲結合在一起。新技術將有助于醫(yī)生篩選出能真正從期望觀察中獲益的人群。

(編譯 馬可心)