盡管濾泡細(xì)胞淋巴瘤(FL)患者接受了目前最佳的以利妥昔單抗為基礎(chǔ)的治療，但是兩年內(nèi)的復(fù)發(fā)率大概是20%。那么是否可以及早地發(fā)現(xiàn)這些復(fù)發(fā)的患者并且對他們進(jìn)行更好的臨床管理呢?一項(xiàng)來自全美LymphoCare研究中心(NLCS)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)回答了這個問題。(J Clin Oncol. 2015年7月13日在線版)

NLCS分別分析了接受利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和強(qiáng)的松的Ⅱ期、Ⅲ期或Ⅳ期FL患者(共588例)。這些患者中，其中110例(19%)在確診后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，并且5年總體生存(OS)率只有50%，而沒有早期復(fù)發(fā)的對照組患者(420例，占71%)的5年OS率為90%。

該研究的通訊作者、紐約羅切斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)/腫瘤學(xué)和惡性血液病臨床研究主任Jonathan W. Friedberg博士認(rèn)為：“這項(xiàng)研究定義了早期復(fù)發(fā)的高危組患者，并且對這些患者的獨(dú)特生物學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了重點(diǎn)研究”。來自波士頓Dana-Farber癌癥研究所和哈佛醫(yī)學(xué)院的Caron A. Jacobson博士和Arnold S. Freedman博士說道：“這項(xiàng)研究證實(shí)了既往的分析結(jié)論，即在利妥昔單抗之前的時代，高齡和1年內(nèi)的復(fù)發(fā)這兩個因素與生存率低有關(guān)。這些分析提出了一個重要問題，即高危淋巴瘤的生物學(xué)特征和治療方法間是否存在相關(guān)性。具體來說，這些高危淋巴瘤的生物學(xué)和基因?qū)W組成是什么?醫(yī)生的治療是否應(yīng)該針對這些發(fā)現(xiàn)，而不是僅僅按部就班傳統(tǒng)的治療方法?”

高危FL的下一個選擇是什么?

Friedberg博士認(rèn)為，雖然年齡、體能狀態(tài)、淋巴結(jié)腫大部位和疾病分期在判斷預(yù)后方面不如總體生存率敏感，但是疾病早期的復(fù)發(fā)是確定患者為高危的最佳方法。當(dāng)醫(yī)生確定患者處于早期復(fù)發(fā)時(診斷后兩年內(nèi))，他們應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)診到?？蒲芯恐行倪M(jìn)行干細(xì)胞移植，因?yàn)楦杉?xì)胞移植或許是使高?；颊攉@益的治療方法。

Jacobson博士和Freedman博士同意Friedberg博士的看法。他們認(rèn)為，當(dāng)患者在化療敏感期復(fù)發(fā)時，大劑量化療和自體干細(xì)胞移植(HDC-ASCT)依然是有療效的手段，所以當(dāng)患者在初治的兩年內(nèi)復(fù)發(fā)時，采取HDC-ASCT或許是一個更好的選擇。他們進(jìn)一步表示，這些患者或許是特殊的化療耐藥人群，但是對于這組預(yù)后差的患者，醫(yī)生應(yīng)該聚焦于導(dǎo)致他們預(yù)后差的生物學(xué)因素和基因?qū)W因素。

在寡核苷酸序列和深度測序的基礎(chǔ)上，雖然回顧了FL基因的發(fā)病機(jī)制。但是Friedberg博士指出，基因表達(dá)和潛在的生物標(biāo)志物研究目前還不能預(yù)測哪些患者是高危組。據(jù)他介紹，F(xiàn)L國際預(yù)后指數(shù)(FLIPI，根據(jù)積分判斷患者屬于好、中、差的預(yù)后評分?jǐn)?shù))不足以用于定義高危/早期復(fù)發(fā)組。

Jacobson博士和Freedman博士認(rèn)為，雖然針對高危組患者的特異生物學(xué)和基因?qū)W特點(diǎn)的精確診療目前還不現(xiàn)實(shí)，但是替代治療策略或許能使這些患者獲益。因?yàn)樵?014年度的ASH會議中有一項(xiàng)Ⅰ期研究的初步數(shù)據(jù)顯示，復(fù)發(fā)/難治FL患者采取Nivolumab免疫治療方案的有效率為40%，完全緩解率為10%。

研究者指出，另外一種新藥物Idelalisib(口服磷脂酰肌醇-3激酶抑制劑)，或許可以為早期復(fù)發(fā)患者提供另一種選擇。美國FDA目前批準(zhǔn)這個藥物用于那些至少已接受了2種全身治療的復(fù)發(fā)/難治濾泡性B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤(占FL的58%)患者，原因?yàn)橛醒芯孔C實(shí)這些患者對該藥的有效率為57%，持續(xù)有效時間為12.5月。

復(fù)發(fā)/難治FL患者對于嵌合抗原受體T細(xì)胞的治療也是有效的。2015年美國臨床腫瘤學(xué)會年會中有報告稱其對8例早期復(fù)發(fā)FL患者的有效率為100%。

新試驗(yàn)或提供進(jìn)一步的證據(jù)

Friedberg博士透露評估復(fù)發(fā)/難治FL靶向治療的其他臨床試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行。但是，目前還是無法預(yù)測高危FL患者對哪個治療方法有效。Friedberg博士坦言：“我們需要招募2年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行這些臨床試驗(yàn)。目前關(guān)于這些患者的臨床試驗(yàn)還只是計(jì)劃”。他指出，ECOG、腫瘤臨床試驗(yàn)聯(lián)盟(ALLIANCE)和SWOG正在計(jì)劃開展一項(xiàng)組間研究，旨在評估聯(lián)合靶向藥物治療對高?；颊叩寞熜?。該項(xiàng)研究方案將會得出活檢標(biāo)本的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)或許能指導(dǎo)預(yù)測早期復(fù)發(fā)的生物學(xué)標(biāo)志物的選擇。

他也指出，針對早期不復(fù)發(fā)的那80%的患者，其臨床管理方案應(yīng)該考慮到：這些患者中的一部分人或許會被過度治療，而另一部分可能不需要長期的維持治療。而明確的生物標(biāo)志物可以為這些患者的降階梯治療提供參考。

(編譯 韓宇 審校 王化泉)