美國(guó)加州大學(xué)放射腫瘤部的Mitchell Kamrava醫(yī)生等報(bào)告的一項(xiàng)針對(duì)千余例女性乳腺癌患者的回顧分析顯示，保乳術(shù)后為期一周的部分乳腺加速放療方案可獲得與全乳放療類似的療效。(自Ann Surg Oncol.)

Mitchell Kamrava醫(yī)生及其來自PROMIS研究組的同事稱，受試的女性患者在乳腺癌切除術(shù)后接受為期一周的輔助性部分乳腺加速放療(APBI)，其長(zhǎng)期觀察結(jié)果與5～7周全乳放療標(biāo)準(zhǔn)方案的結(jié)果相似。

然而，最終的結(jié)論需要等待北美及歐洲正在進(jìn)行的、直接對(duì)比APBI及全乳放療的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果。

哪些患者可自該治療中獲益?

作者稱這項(xiàng)回顧性研究是乳腺組織間短距離放射治療規(guī)模最大的報(bào)道，此種治療顯示出優(yōu)良的長(zhǎng)期局部控制及美觀方面的效果。APBI治療后平均6.9年，同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)的10年精算風(fēng)險(xiǎn)為7.6%，局部失敗率風(fēng)險(xiǎn)為2.3%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為3.8% ，病因特異性生存率為96.3%，總生存率為86.5%，對(duì)側(cè)新發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)為4.6%。對(duì)于隨訪至少5年的患者，醫(yī)生評(píng)估美觀效果優(yōu)秀或良好者達(dá)84%。多變量分析中，與局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)增加相關(guān)的變量?jī)H為高級(jí)別腫瘤及陽(yáng)性切緣。

因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)情況下局部復(fù)發(fā)總是靠近瘤床，施行部分乳腺放療的理論依據(jù)之一是這些患者將有可能獲得與全乳放療相同療效。該試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)于適合接受部分乳腺放療的患者來說，這一假設(shè)或許是真的。Kamrava醫(yī)生如此表示。

PROMIS登記了1992～2003年的1356例乳腺癌患者，均于保乳術(shù)后接受乳腺組織間插植的APBI。其中，1131例患者至少有1年的腫瘤學(xué)和美觀效果方面數(shù)據(jù)。

此項(xiàng)研究中患者的中位年齡為59歲，73%的患者患有浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，18%患有導(dǎo)管內(nèi)原位癌(DCIS)，83%為雌激素受體(ER)陽(yáng)性，70%為孕激素受體(PR)陽(yáng)性，6%的患者為人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)陽(yáng)性。腫瘤(T)分期方面，18%的患者為Tis，75%為T1，8%為cT2;淋巴結(jié)(N)分期方面，73%為N0，6%為N1a。

共同作者亞利桑那州乳腺癌專家組的Robert R Kuske醫(yī)生說：“確認(rèn)入組此項(xiàng)研究的患者是否能接受APBI的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤最大徑不超過3 cm的浸潤(rùn)性癌或DCIS、保乳切緣陰性(即腫瘤無墨染)、腋窩淋巴結(jié)陰性或低腫瘤負(fù)荷的1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無結(jié)外侵犯?！?/p>

Kuske醫(yī)生進(jìn)一步指出：腫瘤學(xué)醫(yī)生尤為注意，本研究入組的乳腺癌患者并不是其他大多數(shù)研究入組的預(yù)后很好的患者。入組的患者包括年齡小于50歲、腫瘤分級(jí)3級(jí)、三陰乳腺癌、HER2陽(yáng)性、淋巴結(jié)陽(yáng)性、廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分、單純DCIS、浸潤(rùn)性小葉癌、腫瘤切緣較近及脈管侵犯。

全乳放療方案已經(jīng)改變

得克薩斯大學(xué)M.D. 安德森癌癥中心內(nèi)科主任Thomas A. Buchholz認(rèn)為PRMIS數(shù)據(jù)令人鼓舞，但同時(shí)指出全乳放療方案已經(jīng)簡(jiǎn)化。該研究為乳腺組織間插植治療進(jìn)行APBI提供了重要結(jié)果，但同樣在過去十年里，傳統(tǒng)的全乳放療方案也發(fā)生了改變——更加簡(jiǎn)便、更加經(jīng)濟(jì)。特別是加拿大及英國(guó)的臨床試驗(yàn)證實(shí)無須進(jìn)行30次全乳放療，15或20次治療同樣安全。因此，APBI與全乳放療在患者的方便性上十分接近。

Buchholz醫(yī)生指出該研究結(jié)果是合理的，并且增加了乳腺組織間插植治療施行APBI的可信度;但他同時(shí)指出研究總體人群的病變具有良好預(yù)后(大多數(shù)年齡大于50歲、ER陽(yáng)性、腫瘤分期T1及淋巴結(jié)陰性)。通過現(xiàn)代手術(shù)及全身治療后的全乳放療，這部分患者的局部及區(qū)域年復(fù)發(fā)率約為0.5%，因此，尚不能明確該APBI是否真正等效?？梢越庾x為局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)加倍，也可以解讀為風(fēng)險(xiǎn)與全乳放療在同一范圍內(nèi)。

該結(jié)果是否影響治療選擇?

除療效外，致力于部分乳腺放療策略的研究者們期望獲得更高的安全性及更好的患者依從性。安全的關(guān)鍵議題是全乳放療會(huì)將心肺暴露于射線中。依從性問題主要是一些患者對(duì)5～7周的全乳放療很難堅(jiān)持下來，大多是由于交通問題。

Kamrava醫(yī)生指出，PROMIS的數(shù)據(jù)支持APBI對(duì)許多患者是合理的治療選擇這一結(jié)論，這與美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)(ASTRO)、美國(guó)近距離治療協(xié)會(huì)、歐洲近距離放療組織及美國(guó)乳腺外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的現(xiàn)有指南一致。乳腺組織間插植治療是符合研究入組標(biāo)準(zhǔn)的保乳治療選擇。相對(duì)6周半或3周的全乳放療，為期4～5天的乳腺組織間插植治療對(duì)許多早期乳腺癌患者具有很大的吸引力，因其能盡可能減少對(duì)她們生活方式、工作、家庭的干擾，并將心臟(左乳癌)、肺受量降至最低。但需要強(qiáng)調(diào)的是，乳腺組織間插植治療的結(jié)果不應(yīng)被外推至術(shù)中放療。

Kuske醫(yī)生補(bǔ)充到，乳腺組織間插植治療或許是APBI最不常用的方式，該研究證實(shí)了其進(jìn)行APBI的可行性，但未必能改變目前APBI的使用現(xiàn)狀。歐洲正在進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果可能會(huì)在2015年底發(fā)布，如果兩種治療方式等效，或APBI更好，那么很多患者(即便不是大多數(shù))將會(huì)選擇這種為期4～5天的治療。只是有誰去教授北美數(shù)千的腫瘤科醫(yī)生如何施行多導(dǎo)管組織間近距離治療呢?

Buchholz醫(yī)生認(rèn)為此類患者仍會(huì)選擇3周的全乳放療，因其無創(chuàng)，只是與APBI計(jì)劃制定及治療的總時(shí)間相比多了1周而已。

部分乳腺放療臨床應(yīng)用指南目前正在審核中。Kamrava醫(yī)生很高興看到，即使本研究入組的許多患者屬于ASTRO部分乳腺放療共識(shí)指南中的“謹(jǐn)慎”或“不適合”人群，但并未發(fā)生更高的局部復(fù)發(fā)率。Kamrava醫(yī)生相信該研究令人鼓舞的數(shù)據(jù)會(huì)在指南修訂時(shí)被考慮在內(nèi)。

(編譯 周濤 審校 王永勝)