澳大利亞Peter MacCallum癌癥中心的Michael A Henderson等報(bào)告的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，輔助放療增加高復(fù)反風(fēng)險(xiǎn)黑色素瘤患者區(qū)域淋巴結(jié)的局部控制率，進(jìn)行全身輔助治療試驗(yàn)可能是更好的治療選擇。另外，觀察、待復(fù)發(fā)后行保守手術(shù)和放療，可能都是可供選擇的治療策略。(Lancet Oncol. 2015年7月20日在線版)

黑色素瘤患者淋巴結(jié)清掃術(shù)后推薦進(jìn)行輔助放療。前期研究顯示，輔助放療可以減少高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者淋巴結(jié)區(qū)的復(fù)發(fā)，但對(duì)患者的總生存期無(wú)影響。本研究是在前期研究基礎(chǔ)上繼續(xù)評(píng)估輔助放療對(duì)該類(lèi)患者局部復(fù)發(fā)、總生存期，以及患者生活質(zhì)量、放療相關(guān)不良反應(yīng)的影響。

ANZMTG 01.02/TROG 02.01隨機(jī)對(duì)照研究入組16所研究中心(澳大利亞11所，新西蘭3所，荷蘭、巴西各1所)中登記在案的淋巴結(jié)清掃術(shù)后具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的黑色素瘤患者。各中心根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位(腮腺和頸部，腋窩，腹股溝)、淋巴結(jié)受累數(shù)目(≤3個(gè)和>3個(gè))、淋巴結(jié)最大直徑(≤4 cm和>4 cm)以及腫瘤結(jié)外侵犯(無(wú)、局部或廣泛)進(jìn)行分層，將患者1︰1隨機(jī)分為兩組，一組接受輔助放療(48 Gy，分20次進(jìn)行，最長(zhǎng)30天)，另一組僅進(jìn)行觀察。

參與治療和結(jié)果評(píng)估的研究者了解自己患者的治療方案，但并不知曉其他患者的治療方案?；颊咴谇?年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，第3年到第5年每6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，以后每年進(jìn)行評(píng)估。主要研究終點(diǎn)是淋巴結(jié)區(qū)復(fù)發(fā)作為第一復(fù)發(fā)，評(píng)估在無(wú)嚴(yán)重違背方案的患者中開(kāi)展(由獨(dú)立的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)委員會(huì)確定)。根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在手術(shù)后或放療開(kāi)始后90天內(nèi)進(jìn)行長(zhǎng)期不良反應(yīng)的評(píng)估。本研究在網(wǎng)站進(jìn)行注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為NCT00287196。

結(jié)果顯示：2003年3月21日至2007年11月15日，共有123例患者接受了輔助放療，127例患者僅進(jìn)行觀察，兩組各有108例患者可進(jìn)行療效評(píng)估，最后隨訪時(shí)間為2011年11月15日。中位隨訪73個(gè)月，輔助放療組有23例(21%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，觀察組有39例(36%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)(HR=0.52，P=0.023)。兩組患者的總生存時(shí)間(HR=1.27,P=0.21)和無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間(HR=0.89，P=0.51)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，放療的長(zhǎng)期不良反應(yīng)，如疼痛和皮膚、皮下組織纖維化，較為常見(jiàn)。90例接受輔助放療的患者中有20例(22%)出現(xiàn)3～4級(jí)的不良反應(yīng);18例(20%)出現(xiàn)3級(jí)不良反應(yīng)，主要發(fā)生于皮膚(9例)和皮下組織(6例)。5年后放療組患者下肢平均容積增加15%，對(duì)比觀察組7.7%(7.3%，P=0.014)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而上肢容積改變?cè)趦山M無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

(編譯 蘭世杰 審校 吳荻)

吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 吳荻教授述評(píng)：

黑色素瘤患者淋巴結(jié)清掃術(shù)后輔助放療的推薦問(wèn)題并未達(dá)成廣泛一致的意見(jiàn)。2013版CSCO中國(guó)黑色素瘤診治指南中，術(shù)后輔助放療條件需要滿足以下條件之一：淋巴節(jié)外侵犯、淋巴結(jié)受累大于3枚、受累淋巴結(jié)直徑大于3 cm(頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于2枚或直徑大于2 cm)。但是，因?yàn)閷?zhuān)家組認(rèn)為目前缺乏中國(guó)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且意見(jiàn)不一致，故列為3類(lèi)證據(jù)推薦。

2015年第三版NCCN指南推薦在選擇性患者中行術(shù)后輔助放療，條件包括：LDH小于1.5倍正常值上限和淋巴結(jié)外侵犯，并對(duì)腮腺、頸部、腋窩和腹股溝受累淋巴結(jié)的數(shù)量和大小做出限定。作為2B類(lèi)證據(jù)推薦。

本研究是在前期研究基礎(chǔ)上的一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究，按照淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位、數(shù)量、大小和結(jié)外侵犯情況分層分組，隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)輔助放療增加了淋巴結(jié)區(qū)域的長(zhǎng)期局部控制率(79% vs 64%)，無(wú)疾病生存時(shí)間和總生存時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與既往的研究報(bào)道結(jié)果一致。同時(shí)，放療的長(zhǎng)期不良反應(yīng)(疼痛和皮膚、皮下組織纖維化)較為常見(jiàn)，甚至3～4級(jí)放療相關(guān)的不良反應(yīng)高達(dá)20%。該研究屬于高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐有一定指導(dǎo)與借鑒價(jià)值。在具體臨床實(shí)踐中，仍應(yīng)該考慮到獲益與風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡，治療時(shí)需要考慮放療相關(guān)不良反應(yīng)及其帶來(lái)的生活質(zhì)量下降等問(wèn)題。