前列腺癌患者的生化復(fù)發(fā)定義為根治性前列腺切除術(shù)后前列腺特異性抗原(PSA)水平的升高，這類患者通常以挽救性放療(SRT)來控制疾病并預(yù)防轉(zhuǎn)移。盡管如此，部分患者在SRT后仍然會(huì)經(jīng)歷生化復(fù)發(fā)。目前，一項(xiàng)單中心臨床研究顯示,二次生化復(fù)發(fā)的患者中位總體生存率為13.6年，單次生化復(fù)發(fā)的患者中位總體生存率為14.7年;二次生化復(fù)發(fā)患者的10年腫瘤特異生存率、無轉(zhuǎn)移生存率、無去勢(shì)抵抗生存率(從SRT后PSA生化復(fù)發(fā)開始計(jì)算時(shí)間)全部下降超過70%。(J Clin Oncol. 2015年7月9日在線版)

該研究納入了61例術(shù)后生化復(fù)發(fā)的男性前列腺癌患者，其中包括34例二次生化復(fù)發(fā)的患者(一次術(shù)后，一次SRT后)。該研究的是相關(guān)研究中隨訪期最長的研究之一，SRT后中位隨訪時(shí)間為126個(gè)月，SRT失敗后中位隨訪時(shí)間為112個(gè)月。而其他大部分研究中SRT后中位隨訪時(shí)間不到90個(gè)月。研究者Nathan Kim認(rèn)為，由于該研究的隨訪時(shí)間比較長，他們得以觀察那些SRT后復(fù)發(fā)的患者。因?yàn)閷?duì)于此類患者的臨床治療方案尚缺乏前瞻性研究，所以這項(xiàng)新的回顧性研究數(shù)據(jù)也許對(duì)臨床醫(yī)生有用。

雖然該研究只有一組患者，沒有設(shè)立對(duì)照組，但研究者將本研究與另外一項(xiàng)研究相比后發(fā)現(xiàn)，生化復(fù)發(fā)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間為生化復(fù)發(fā)后8年(無SRT)，對(duì)于那些沒有接受放療的患者，5年內(nèi)大約三分之一的患者會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

根治性術(shù)后放療時(shí)機(jī)如何選?

Kim 表示：“在我們的研究中，對(duì)所有患者來說，5年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為94%，而SRT后復(fù)發(fā)的患者則為75%。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)SRT是預(yù)防生化復(fù)發(fā)的一個(gè)有效手段，同時(shí)可以降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率”。

但該研究也提出了新的問題，即根治性前列腺切除術(shù)后放療時(shí)機(jī)的問題。

美國放射腫瘤學(xué)會(huì)(ASTRO)前任主席、威斯康辛醫(yī)學(xué)院的Lawton并未參加該研究，她認(rèn)為：“病理分期為T3期或切緣陽性的前列腺癌患者術(shù)后應(yīng)接受放療”。根治性前列腺切除術(shù)后應(yīng)當(dāng)使用輔助或挽救性放療，這一推薦基于美國泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)/ASTRO指南(Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013, 86:822-828.)。Lawton表示：“PSA水平?jīng)Q定了患者的下一步治療計(jì)劃。對(duì)于那些存在不利病理因素，如精囊侵犯、切緣陽性、腺外侵犯但是沒有復(fù)發(fā)證據(jù)(例如PSA水平低至不可測(cè))的患者，適合行術(shù)后輔助放療(ART);術(shù)后PSA升高的患者在任何時(shí)候都適合接受SRT;病理分期為T3a期的患者應(yīng)當(dāng)咨詢腫瘤放射學(xué)專家來討論下一步是否需要ART或者SRT，但是許多患者并沒有咨詢他們的腫瘤放射學(xué)專家”。

她同時(shí)指出：這一新的研究發(fā)現(xiàn)并沒有挑戰(zhàn)指南。該研究提供了新的思路，但是不會(huì)改變既有做法。盡管如此，在這項(xiàng)研究中，作者介紹說根據(jù)患者的病理分期和切緣狀態(tài)，70%的患者是適合ART的;他們同時(shí)也強(qiáng)調(diào)“由于沒有來自隨機(jī)對(duì)照研究的確切證據(jù)，必須慎重考慮ART和SRT的有利方面和不利方面”。

研究者們補(bǔ)充道：“是否應(yīng)該接受ART或SRT治療仍然存在爭議，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究目前正在進(jìn)行，以試圖回答這一問題”。

這項(xiàng)研究參考了RAVES研究(NCT00860652)的設(shè)計(jì)，是一項(xiàng)探索高危前列腺癌患者放療時(shí)機(jī)的Ⅲ期臨床研究?！皩?duì)于PSA低于10ng/ml、Gleason評(píng)分低于6分、病理分期為T2a期或更早期的患者，推薦給予主動(dòng)監(jiān)測(cè)”，Lawton說道，如果患者的腫瘤分期為T3期并且術(shù)后PSA低至不可測(cè)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)考慮其他因素來決定下一步的治療，包括并存疾病的情況。

研究簡介

該研究納入了61例患者，這些前列腺癌術(shù)后生化復(fù)發(fā)的患者于1992～2000年在達(dá)拉斯的得州大學(xué)西南醫(yī)院接受了SRT治療。術(shù)后生化復(fù)發(fā)的定義為術(shù)后PSA水平持續(xù)高于0.05ng/ml或者連續(xù)兩次PSA水平超過0.1ng/ml。在生化復(fù)發(fā)明確后，患者開始接受SRT治療。

SRT治療失敗的定義為從PSA最低點(diǎn)起，單次PSA水平超過2ng/ml或連續(xù)兩次PSA升高超過0.2ng/ml，這提示臨床復(fù)發(fā)，開始挽救性治療。

在該研究中，SRT失敗患者的10年總生存率為67%，無PSA復(fù)發(fā)生存率為33%，腫瘤特異生存率為84%，無轉(zhuǎn)移生存率為84%。腫瘤的病理T分期、Gleason評(píng)分、精囊侵犯情況、SRT前PSA水平均與無PSA復(fù)發(fā)生存率有關(guān)。

SRT失敗患者的SRT后生化復(fù)發(fā)中位時(shí)間為30個(gè)月。共19例(68%)患者接受了雄激素剝奪治療。早期SRT失敗和無轉(zhuǎn)移生存率、腫瘤特異生存率明顯相關(guān)。SRT后1年內(nèi)復(fù)發(fā)患者的10年無轉(zhuǎn)移生存率為43%，而1年后復(fù)發(fā)患者則為91%。

本研究并未提及生化復(fù)發(fā)與前列腺癌生存率的關(guān)系，Lawton指出生化復(fù)發(fā)是一個(gè)很重要的指標(biāo)。盡管如此，沒有絕對(duì)證據(jù)證實(shí)生化復(fù)發(fā)與疾病生存率有關(guān)。

(編譯 湯星星 審校 張寧)