一項在6家頂級癌癥診所展開的研究證實，在真實臨床實踐中腹腔內(nèi)化療(IP)可提高卵巢癌患者的生存率。(J Clin Oncol. 2015年8月3日在線版)

盡管美國婦科腫瘤研究組(GOG)的GOG-172研究結(jié)果支持這種非常規(guī)的治療方法，但它在臨床上的應(yīng)用還是很少(N Engl J Med. 2006;354:34-43)。

然而，在GOG-172臨床試驗結(jié)果公布后，頂級癌癥中心都已開始使用IP方法治療卵巢癌患者。

IP的實際使用情況

事實上，該研究表明，現(xiàn)實的臨床實踐中IP方案的使用十分有限。Ⅲ期卵巢癌患者中，使用IP方法的患者數(shù)量由2003年的0例增加到2006年的33%，在2007～2008年增加到50%，但隨后則再無增長。

該文章第一作者、波士頓Dana-Farber癌癥中心的Alexi Wright指出：該研究顯示IP對改善卵巢癌生存率十分有效，這意味著在現(xiàn)實臨床實踐中有很多人喪失了治療機會。研究者采用傾向分值匹配法對402例患者進行IP聯(lián)合靜脈化療與常規(guī)單純靜脈化療的對比性研究。結(jié)果顯示：IP聯(lián)合靜脈化療組患者的3年生存率比單純靜脈化療組患者明顯改善(81% vs 71%，HR=0.68)。

中位隨訪32個月時有114例患者死亡，其中IP聯(lián)合靜脈化療組51例，單純化療組63例。

在GOG-172試驗中，IP聯(lián)合靜脈化療組患者的中位總生存期比單純化療組患者長16個月，但Wright解釋道：因為該試驗是真實臨床實踐的再現(xiàn)，所以該研究獨具匠心。

這是第一項前瞻性多中心對比有效性的隨機對照性研究(即不是普通的臨床試驗)。該研究證明IP聯(lián)合靜脈化療可顯著提高Ⅲ期卵巢癌患者的生存期，但綜合衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療保險受益人的兩組研究數(shù)據(jù)顯示：目前，應(yīng)用IP聯(lián)合靜脈化療方案的仍不多。

研究人員認為，IP聯(lián)合靜脈化療在提高卵巢癌患者預(yù)后方面扮演重要角色，而且可能目前還是未被充分利用的有循證醫(yī)學證據(jù)的治療手段。研究者也注意到，在2006年美國國家癌癥研究所就曾罕見地頒布了鼓勵大家應(yīng)用IP聯(lián)合靜脈化療的通告。

然而，有報道指出，在婦科腫瘤中化療藥的給藥途徑是爭議時間最長的辯題，并不是一個簡單的問題。

關(guān)于IP聯(lián)合靜脈化療使用受限的思考

研究者為了了解臨床上IP聯(lián)合靜脈化療的應(yīng)用情況，對6家機構(gòu)進行了調(diào)查：洛杉磯希望之城癌癥綜合中心、波士頓Dana-Farber/Brigham婦女癌癥中心、費城Fox Chase癌癥中心、哥倫比亞俄亥俄州立大學癌癥綜合中心、M.D.Anderson癌癥中心以及密歇根大學綜合癌癥中心。

該研究納入2005～2012年被診斷為卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌的患者823例。研究人員對這些患者給予不同的化療方案治療。在本次調(diào)查研究中，接受了IP聯(lián)合靜脈化療的患者比例為4%～67%。總之，498例符合標準的患者中有202例(41%)接受了IP聯(lián)合靜脈化療。校正后分析顯示，年齡較小以及合并癥較少的患者接受IP聯(lián)合靜脈化療的可能性更大(兩者P≤0.002)。

一位未參加本項研究的專家表示：這種IP聯(lián)合靜脈化療的使用差異和年齡相關(guān)的趨勢可以有多種解釋。

費城Fox Chase癌癥中心的外科腫瘤學家Gina M.Mantia-Smaldone認為，考慮到治療相關(guān)不良反應(yīng)的耐受性，年齡較小、健康狀況更好的患者接受IP聯(lián)合靜脈化療的可能性更大。此外，6家中心提出可接受的化療替代方案，尤其是紫杉醇劑量密集化療可使患者的耐受性更好，且生存效益相似。

研究人員承認，一項日本研究已經(jīng)證實紫杉醇劑量密集化療可改善生存率。(Lancet Oncol. 2013, 14:  1020-1026.)。然而，他們并沒有對紫杉醇的使用進行評估，因為該研究開始于日本研究數(shù)據(jù)公布之前。他們同時也承認選擇偏倚可能會對IP聯(lián)合靜脈化療組患者的生存結(jié)果產(chǎn)生影響。

正如一篇對GOG研究持批評態(tài)度的文章中寫道：如果健康狀況更好的患者接受IP聯(lián)合靜脈化療的可能性更大，那他們的生存結(jié)果更好也可以以此來解釋。

但是，研究人員解釋說：他們的臨床數(shù)據(jù)豐富，并在統(tǒng)計分析中對某些關(guān)鍵臨床變量進行校正，例如：身體情況、合并癥和殘留病變程度，從而得出重要的預(yù)后信息。在不良反應(yīng)方面，IP聯(lián)合靜脈組患者在糾正貧血率方面高于單純化療組(10.9% vs 5.0%，校正OR為2.20)。然而兩組校正后的住院治療率無顯著的統(tǒng)計學意義(14.4% vs 10.0%，校正OR為1.47)。此外，兩種給藥方式在臨床合并癥方面也無顯著差異。然而，接受IP聯(lián)合靜脈化療的患者更容易因為治療不良反應(yīng)而改變治療方法(20.4% vs 10.0%，校正OR為2.83)。

值得注意的是，IP聯(lián)合靜脈化療組患者首次復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的調(diào)整后比值比單純化療組高(58.8% vs 29.4%，校正OR為3.14)。這種復(fù)發(fā)現(xiàn)象已在其他研究中被發(fā)現(xiàn)，也是IP聯(lián)合化療受到批評的原因之一。但是，研究人員觀察到，這種遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生可能為IP聯(lián)合靜脈化療延長了患者的生存期所致。

 (編譯 馬可心 審校 張為遠)