一項(xiàng)在6家頂級(jí)癌癥診所展開(kāi)的研究證實(shí)，在真實(shí)臨床實(shí)踐中腹腔內(nèi)化療(IP)可提高卵巢癌患者的生存率。(J Clin Oncol. 2015年8月3日在線版)

盡管美國(guó)婦科腫瘤研究組(GOG)的GOG-172研究結(jié)果支持這種非常規(guī)的治療方法，但它在臨床上的應(yīng)用還是很少(N Engl J Med. 2006;354:34-43)。

然而，在GOG-172臨床試驗(yàn)結(jié)果公布后，頂級(jí)癌癥中心都已開(kāi)始使用IP方法治療卵巢癌患者。

IP的實(shí)際使用情況

事實(shí)上，該研究表明，現(xiàn)實(shí)的臨床實(shí)踐中IP方案的使用十分有限。Ⅲ期卵巢癌患者中，使用IP方法的患者數(shù)量由2003年的0例增加到2006年的33%，在2007～2008年增加到50%，但隨后則再無(wú)增長(zhǎng)。

該文章第一作者、波士頓Dana-Farber癌癥中心的Alexi Wright指出：該研究顯示IP對(duì)改善卵巢癌生存率十分有效，這意味著在現(xiàn)實(shí)臨床實(shí)踐中有很多人喪失了治療機(jī)會(huì)。研究者采用傾向分值匹配法對(duì)402例患者進(jìn)行IP聯(lián)合靜脈化療與常規(guī)單純靜脈化療的對(duì)比性研究。結(jié)果顯示：IP聯(lián)合靜脈化療組患者的3年生存率比單純靜脈化療組患者明顯改善(81% vs 71%，HR=0.68)。

中位隨訪32個(gè)月時(shí)有114例患者死亡，其中IP聯(lián)合靜脈化療組51例，單純化療組63例。

在GOG-172試驗(yàn)中，IP聯(lián)合靜脈化療組患者的中位總生存期比單純化療組患者長(zhǎng)16個(gè)月，但Wright解釋道：因?yàn)樵撛囼?yàn)是真實(shí)臨床實(shí)踐的再現(xiàn)，所以該研究獨(dú)具匠心。

這是第一項(xiàng)前瞻性多中心對(duì)比有效性的隨機(jī)對(duì)照性研究(即不是普通的臨床試驗(yàn))。該研究證明IP聯(lián)合靜脈化療可顯著提高Ⅲ期卵巢癌患者的生存期，但綜合衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療保險(xiǎn)受益人的兩組研究數(shù)據(jù)顯示：目前，應(yīng)用IP聯(lián)合靜脈化療方案的仍不多。

研究人員認(rèn)為，IP聯(lián)合靜脈化療在提高卵巢癌患者預(yù)后方面扮演重要角色，而且可能目前還是未被充分利用的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療手段。研究者也注意到，在2006年美國(guó)國(guó)家癌癥研究所就曾罕見(jiàn)地頒布了鼓勵(lì)大家應(yīng)用IP聯(lián)合靜脈化療的通告。

然而，有報(bào)道指出，在婦科腫瘤中化療藥的給藥途徑是爭(zhēng)議時(shí)間最長(zhǎng)的辯題，并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題。

關(guān)于IP聯(lián)合靜脈化療使用受限的思考

研究者為了了解臨床上IP聯(lián)合靜脈化療的應(yīng)用情況，對(duì)6家機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查：洛杉磯希望之城癌癥綜合中心、波士頓Dana-Farber/Brigham婦女癌癥中心、費(fèi)城Fox Chase癌癥中心、哥倫比亞俄亥俄州立大學(xué)癌癥綜合中心、M.D.Anderson癌癥中心以及密歇根大學(xué)綜合癌癥中心。

該研究納入2005～2012年被診斷為卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌的患者823例。研究人員對(duì)這些患者給予不同的化療方案治療。在本次調(diào)查研究中，接受了IP聯(lián)合靜脈化療的患者比例為4%～67%?？傊?，498例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者中有202例(41%)接受了IP聯(lián)合靜脈化療。校正后分析顯示，年齡較小以及合并癥較少的患者接受IP聯(lián)合靜脈化療的可能性更大(兩者P≤0.002)。

一位未參加本項(xiàng)研究的專(zhuān)家表示：這種IP聯(lián)合靜脈化療的使用差異和年齡相關(guān)的趨勢(shì)可以有多種解釋。

費(fèi)城Fox Chase癌癥中心的外科腫瘤學(xué)家Gina M.Mantia-Smaldone認(rèn)為，考慮到治療相關(guān)不良反應(yīng)的耐受性，年齡較小、健康狀況更好的患者接受IP聯(lián)合靜脈化療的可能性更大。此外，6家中心提出可接受的化療替代方案，尤其是紫杉醇劑量密集化療可使患者的耐受性更好，且生存效益相似。

研究人員承認(rèn)，一項(xiàng)日本研究已經(jīng)證實(shí)紫杉醇劑量密集化療可改善生存率。(Lancet Oncol. 2013, 14:  1020-1026.)。然而，他們并沒(méi)有對(duì)紫杉醇的使用進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)樵撗芯块_(kāi)始于日本研究數(shù)據(jù)公布之前。他們同時(shí)也承認(rèn)選擇偏倚可能會(huì)對(duì)IP聯(lián)合靜脈化療組患者的生存結(jié)果產(chǎn)生影響。

正如一篇對(duì)GOG研究持批評(píng)態(tài)度的文章中寫(xiě)道：如果健康狀況更好的患者接受IP聯(lián)合靜脈化療的可能性更大，那他們的生存結(jié)果更好也可以以此來(lái)解釋。

但是，研究人員解釋說(shuō)：他們的臨床數(shù)據(jù)豐富，并在統(tǒng)計(jì)分析中對(duì)某些關(guān)鍵臨床變量進(jìn)行校正，例如：身體情況、合并癥和殘留病變程度，從而得出重要的預(yù)后信息。在不良反應(yīng)方面，IP聯(lián)合靜脈組患者在糾正貧血率方面高于單純化療組(10.9% vs 5.0%，校正OR為2.20)。然而兩組校正后的住院治療率無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14.4% vs 10.0%，校正OR為1.47)。此外，兩種給藥方式在臨床合并癥方面也無(wú)顯著差異。然而，接受IP聯(lián)合靜脈化療的患者更容易因?yàn)橹委煵涣挤磻?yīng)而改變治療方法(20.4% vs 10.0%，校正OR為2.83)。

值得注意的是，IP聯(lián)合靜脈化療組患者首次復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的調(diào)整后比值比單純化療組高(58.8% vs 29.4%，校正OR為3.14)。這種復(fù)發(fā)現(xiàn)象已在其他研究中被發(fā)現(xiàn)，也是IP聯(lián)合化療受到批評(píng)的原因之一。但是，研究人員觀察到，這種遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生可能為IP聯(lián)合靜脈化療延長(zhǎng)了患者的生存期所致。

 (編譯 馬可心 審校 張為遠(yuǎn))