美國布列根和婦女醫(yī)院的Anthony V. D’Amico等報告：在伴有中重度并發(fā)癥及不良風險的前列腺癌患者中，對比放療聯(lián)合雄激素剝奪治療，單獨放療可顯著降低總死亡率和心臟相關死亡率;在這些患者中，對比放療聯(lián)合雄激素剝奪治療，單獨放療不增加前列腺癌相關死亡率，但是會增加其他原因的死亡率;在無并發(fā)癥或微小并發(fā)癥的患者中，對比放療聯(lián)合雄激素剝奪治療，單獨放療會顯著增加總死亡率以及前列腺癌相關死亡率，但不增加心臟相關死亡率，可降低其他原因相關的死亡率。(JAMA. 2015, 314:1291-1293.)

D’Amico等描述了這項隨機研究的長期隨訪根據，結果顯示，對比單獨使用放療，放療聯(lián)合6個月的雄激素剝奪治療可“延長患者的生存期，并且是不良風險前列腺癌的標準治療”。

有新觀點認為：“隨機化后提出的假設分析顯示，聯(lián)合治療無法增加伴有中重度并發(fā)癥患者生存率”。基于這一觀點，D’Amico等表示：“使用從我們的隨機研究中獲得的新數(shù)據，我們針對所有患者和根據并發(fā)癥劃分出的亞組患者比較了總生存率和前列腺癌、心臟或其他原因相關死亡率的區(qū)別”，這些隨機化之前收集到的信息被用于計算患者的并發(fā)癥分數(shù)。

總計206例不良風險的前列腺患者被納入了該研究，并被隨機分組以接受單獨放療或者放療聯(lián)合6個月的雄激素剝奪治療，研究于1995年12月1日至2001年4月15日期間在馬薩諸州的3個大學中心和3個社區(qū)中心開展?；颊叩?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_41111.html" class="keyword_Default Keyword_Type_3">前列腺癌病理情況為Gleason評分4+3或更高、包膜外侵犯、精囊侵犯或高PSA值。中位隨訪時間為16.62年，期間156例男性患者死亡(76%)，其中29例死于前列腺癌(19%)，39例死于心臟原因(25%)，88例死于其他原因(56%)。

治療或有負面作用

在伴有中重度并發(fā)癥的患者中，49例患者中有46例死亡(94%);而在無并發(fā)癥或微小并發(fā)癥的患者中，157例患者中有110例死亡(70%)。單獨放療和放療聯(lián)合雄激素剝奪治療的患者的生存率無顯著性差異，但是在聯(lián)合治療組中觀察到了治療對生存期有反作用。

多因素分析顯示，在無并發(fā)癥或微小并發(fā)癥的患者中，對比放療聯(lián)合雄激素剝奪治療，單獨放療會顯著增加患者的總死亡率(HR=1.51，95%CI1.03～2.21;P=0.04)和前列腺癌相關死亡率(HR=4.30，95%CI1.60～11.50;P=0.004)，不會增加心臟相關死亡率(HR=1.72，95%CI0.64～4.58;P=0.28)，可顯著降低其他原因相關的死亡率(HR=0.60，95%CI0.36～0.99;P=0.04)。

但是與之相反的是，在伴有中重度并發(fā)癥的不良風險前列腺癌患者中，對比放療聯(lián)合雄激素剝奪治療，單獨放療可顯著降低患者的總死亡率(HR=0.36，95%CI0.19～0.67;P=0.001)和心臟相關死亡率(HR=0.17，95%CI0.06～0.46;P<0.001)。在之前的一項中位隨訪時間為7.6年的研究中，單獨放療和患者的總體死亡率無關(HR=0.54，95%CI0.27～1.10;P=0.08)。本研究的發(fā)現(xiàn)與之形成鮮明的對比。

此外，在伴有中重度并發(fā)癥的不良風險前列腺癌患者中，對比放療聯(lián)合雄激素剝奪治療，單獨放療不會增加患者的前列腺癌相關死亡率(HR=2.41，95%CI 0.23～25.21;P=0.46)，但會增加其他原因相關的死亡率(HR=2.79，95%CI 1.02～7.60;P=0.05)。

可見，由于不是所有患者都適合同樣一種治療，所以相應治療方式仍讓人擔憂。而D'Amico的團隊從理論上說明治療合并癥可能增加癌癥治療的“負面影響”，尤其是ADT治療。

評論：謹慎考慮使用雄激素剝奪治療

費城Fox Chase癌癥中心Alexander Kutikov教授認為該研究在很多方面應值得注意。他說：“ADT在合并癥組的顯著傷害是一個非常重要的發(fā)現(xiàn)。針對ADT長期安全性的擔憂已經充斥在這些年的同行評議文章中”。該研究最初的數(shù)據發(fā)表于2008年(JAMA. 2008, 299:289-295.)。當時的結果顯示，中位隨訪7.6年，ADT聯(lián)合放療并沒有對死亡率結果有顯著性的影響。但9年后，該研究訴說了一個不同的故事。在這項更長期的隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)攜帶合并癥的患者接受ADT聯(lián)合放療相比于接受單純放療患者而言對總死亡率和心臟相關死亡率的確有顯著的負面影響。由此可見，對于具有高風險疾病的患者而言，做出決定尤其復雜，因為為了達到治愈的目的，多于一種的治療方法又是可能是必須的(如放療聯(lián)合雄激素剝奪vs手術聯(lián)合放療)。Kutikov認為，通過避免ADT治療，身體情況相對好的患者“可能會享有更長的總生存期”;此外，該研究還有另外一個好處，即避免了與ADT治療“明顯相關的損害”，包括潮熱、性功能障礙、骨質疏松、認知障礙、心血管危險、乏力、抑郁和肌肉質量丟失。

D’Amico等強調，這一結果僅僅是隨機化后提出的假設分析，還需要進一步明確。盡管如此，對于伴有中重度并發(fā)癥的不良風險前列腺癌患者，單獨放療可顯著降低其總體死亡率和心臟相關死亡率。不過，在具有心肌梗死病史的患者中，“使用ADT后，致死性心肌梗死的發(fā)生情況增加了將近6倍”。因此，對于此類患者，應當謹慎考慮是否使用雄激素剝奪治療。根據近期的其他研究結果，D’Amico等表示，對于具有侵襲性疾病的較年輕患者，手術作為首要的選擇正在獲得廣泛的認同(JAMA. 2015;314:80-82)。

(編譯 湯星星 趙強 審校 張寧)