一項(xiàng)研究顯示，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素(包括種族、民族、婚姻狀況、保險(xiǎn)狀況及地理位置)均對(duì)早期胰腺癌患者術(shù)后生存產(chǎn)生不同程度的影響，但諸多因素中僅有患者所處的地理位置與生存密切相關(guān)。(JAMA Surg. 2015年11月18日在線版)

研究者指出，這項(xiàng)研究首次指出地理位置與早期胰腺癌患者術(shù)后生存相關(guān)。哈佛醫(yī)學(xué)院和馬薩諸塞州波士頓醫(yī)療系統(tǒng)的Jason Gold表示：“我們對(duì)接受手術(shù)治療的早期胰腺癌患者的社會(huì)學(xué)及人口統(tǒng)計(jì)學(xué)差異進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)大部分因素跟生存并不存在顯著的獨(dú)立關(guān)聯(lián)。但我們驚奇地發(fā)現(xiàn)，即便校正其他變量的影響后，來自東南部的早期胰腺癌患者術(shù)后長(zhǎng)期生存仍低于美國(guó)其他地區(qū)患者。但是與美國(guó)東北部患者相比，非裔、西班牙裔、沒有購(gòu)買保險(xiǎn)以及單身胰腺癌患者的手術(shù)率明顯更低，同樣的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果也出現(xiàn)在東南部患者身上。這項(xiàng)研究結(jié)果提示我們，在有條件的地區(qū)，合理適當(dāng)?shù)靥岣呤中g(shù)切除率也許可以改善胰腺癌患者的預(yù)后?！?/p>

手術(shù)率低

該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期胰腺癌的手術(shù)率較低，近八年的研究時(shí)間里，均不到一半的胰腺癌患者接受手術(shù)切除。

以上發(fā)現(xiàn)也許并不陌生，無獨(dú)有偶，其他研究者也同樣發(fā)現(xiàn)美國(guó)胰腺癌手術(shù)率的不足，有研究表明1988~2010年胰腺癌手術(shù)率僅為25%。

根據(jù)該文章的背景資料介紹，胰腺癌在所有癌癥中預(yù)后最差，5年生存率僅徘徊在7%左右。即便今天的外科技術(shù)及術(shù)后護(hù)理技術(shù)已獲得顯著進(jìn)步，大大提高了手術(shù)的成功率，但手術(shù)仍然常被視為有風(fēng)險(xiǎn)的治療方式。當(dāng)然也并非所有的早期胰腺癌患者都適合手術(shù)治療，但目前手術(shù)切除腫瘤仍然是胰腺癌患者唯一獲得疾病治愈及提高生存率的機(jī)會(huì)。

研究細(xì)節(jié)

該研究統(tǒng)計(jì)了自2004年1月至2011年12月之間共17 530例早期局部胰腺癌患者的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來源于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)(47.8%為男性;平均年齡為70歲;81%為白種人;56.9%已婚;2.6%參保)。

結(jié)果表明，45.4%的手術(shù)率基本保持不變。多因素分析顯示，與白種人相比，非裔美國(guó)人手術(shù)率更低(OR=0.76，95%CI 0.65~0.88;P<0.001)，西班牙裔對(duì)比非西班牙裔手術(shù)率同樣更低(OR=0.72，95%CI 0.60~0.85;P<0.001)。而已婚者較單身者(OR=1.42，95%CI 1.30~1.57;P<0.001)、醫(yī)?；颊邔?duì)比非醫(yī)?；颊?OR=1.63，95%CI 1.22~2.18;P=0.001)、東北部居民較東南部患者(OR=1.67，95%CI 1.44~1.94;P<0.001)則更愿意接受手術(shù)治療。

確診時(shí)的疾病分期與性別、民族、種族、婚姻狀況、地理區(qū)域(種族因素P=0.003;其他因素均P<0.001)相關(guān)。男性患者、已婚患者、非西班牙裔、白種人以及來自美國(guó)東北部的患者在疾病確診時(shí)更為晚期。另一方面，分期更晚的相關(guān)因素同時(shí)也與更高的手術(shù)率相關(guān)，東北部患者接受手術(shù)率最高。

手術(shù)患者較非手術(shù)患者的疾病特異性生存率顯著提高(中位數(shù)，21個(gè)月 vs 6個(gè)月;疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.32，95%CI 0.31~0.33，P<001)。

在西太平洋地區(qū)(死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.706;95%CI 0.628~0.793)、東北部(死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.766，95%CI 0.667~0.879)以及中西部(死亡風(fēng)險(xiǎn)比0.765，95%CI 0.640~0.913)接受手術(shù)患者的生存期均優(yōu)于東南部者(均P<0.001)。

地理位置之所以會(huì)成為影響術(shù)后生存的唯一獨(dú)立因素，一些潛在的原因可以解釋這一結(jié)果，例如對(duì)胰腺癌患者護(hù)理質(zhì)量的區(qū)域差異。

胰腺手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的過程，最佳的治療效果往往來自經(jīng)驗(yàn)豐富的治療中心。顯而易見，在有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科中心以及具備出色多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的胰腺癌治療中心獲得的治療效果將會(huì)更佳，全美水平各不相同。

“該研究結(jié)果與提高人群生存率尤其相關(guān)，明確了可操作細(xì)節(jié)，尤其是指出提高手術(shù)切除率及加快胰腺癌護(hù)理水平區(qū)域化進(jìn)程的需要。”來自佛羅里達(dá)州H. Lee Moffitt癌癥中心和研究所的Daniel A. Anaya及Mokenge Malafa如是評(píng)述，“從公共衛(wèi)生的角度來看，有針對(duì)性地提高護(hù)理水平在短期內(nèi)可能會(huì)獲得比目前所采取的其他干預(yù)措施有更好的效果。通過增加以上區(qū)域至轉(zhuǎn)診中心訪問學(xué)習(xí)及建立基于循證醫(yī)學(xué)的多學(xué)科治療規(guī)范，以提高胰腺癌區(qū)域化護(hù)理水平，將會(huì)成為未來工作措施的焦點(diǎn)?！?/p>

(編譯 陳春宇 審校 林鋒)

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 林鋒教授述評(píng)：

胰腺癌在所有癌癥中預(yù)后最差，從全球范圍看，5年生存率僅徘徊在7%左右。根據(jù)Global Cancer最新公布的數(shù)據(jù)，全球胰腺癌發(fā)病世標(biāo)率為4.2/10萬，北美及歐洲屬于全球高發(fā)區(qū)(分別為7.4/10萬、6.8/10萬)，亞洲人群3.2/10萬，我國(guó)男性和女性發(fā)病均低于全球平均水平。雖然胰腺癌發(fā)病率低，但是預(yù)后差、死亡率極高，發(fā)病率幾乎等于死亡率。目前在胰腺癌的治療方面，手術(shù)仍然是病人唯一獲得根治的途徑，其他輔助治療手段收效甚微。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)乃至全球胰腺癌發(fā)病率均有上升趨勢(shì)，當(dāng)引起足夠的重視。JAMA外科雜志的此項(xiàng)研究結(jié)果，雖然并非治療技術(shù)上的革新，但正如H. Lee Moffitt癌癥中心和研究所Daniel A. Anaya及Mokenge Malafa兩位博士評(píng)述那樣，該研究結(jié)果闡明了提高人群整體生存率的可操作細(xì)節(jié)，尤其是明確了提高手術(shù)率及加快胰腺癌護(hù)理水平區(qū)域化進(jìn)程的需要，體現(xiàn)了預(yù)防醫(yī)學(xué)研究的重要價(jià)值。文章的結(jié)果也許我們也不難猜到，美國(guó)雖然在醫(yī)療技術(shù)上首屈一指，但是國(guó)土幅員遼闊，醫(yī)療技術(shù)也有差異，而疾病的治療與優(yōu)質(zhì)資源的分布密切相關(guān)。

文章給我們的腫瘤防治帶來極大啟示，我試圖去搜尋一下我們國(guó)家的胰腺癌數(shù)據(jù)，卻僅有零零星星。我們國(guó)家的腫瘤登記工作開始起步于上世紀(jì)50年代末、60年代初期，但是縱然已歷經(jīng)50余年發(fā)展，卻仍然步履蹣跚。跟發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我們的腫瘤流行病學(xué)資料登記不足之處非常明顯：覆蓋人口少(不足全國(guó)人口6%);數(shù)據(jù)分布主要集中在東中部或腫瘤高發(fā)區(qū);缺乏必備及穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)支持;腫瘤登記資料完整性差，缺乏質(zhì)量控制等等。中國(guó)人口數(shù)量龐大，我們?cè)撚凶约旱牧餍胁W(xué)數(shù)據(jù)，以便為國(guó)家分析居民健康發(fā)展趨勢(shì)、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方向、模式、工作策略制定提供依據(jù)，而不是所有治療措施都步人后塵。因此，盡快建立統(tǒng)一、規(guī)范的腫瘤登記報(bào)告制度勢(shì)在必行，腫瘤的防治工作，防勝于治，我們的醫(yī)學(xué)教育太側(cè)重于治病，而忽略了公共衛(wèi)生、流行病學(xué)的教育?！吧厢t(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，我國(guó)的腫瘤流行病學(xué)工作任重而道遠(yuǎn)!(注：文中部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于《中國(guó)2010年胰腺癌發(fā)病和死亡分析》，特別鳴謝陳萬青教授團(tuán)隊(duì)在中國(guó)腫瘤登記制度上所作出的努力及工作。)