兩位意大利外科醫(yī)生認(rèn)為，乳腺癌患者腋窩手術(shù)的時(shí)代即將逝去，在未來(lái)幾年，腋窩手術(shù)這一常規(guī)治療的應(yīng)用將會(huì)非常有限。(JAMA Oncol. 2015, 1: 1031-1032.)

米蘭歐洲腫瘤研究所的Oreste Gentilini和Umberto Veronesi表示：“這大大背離了我們的一貫做法。乳腺癌與腋窩手術(shù)是密不可分的，特別是在乳腺鉬靶檢查出現(xiàn)之前，幾乎所有診斷為乳腺癌的患者均有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！?/p>

然而，多個(gè)臨床試驗(yàn)，如美國(guó)國(guó)家乳腺癌和腸道外科輔助治療計(jì)劃(NSABP)B-04和國(guó)際乳腺癌研究小組(IBCSG)10-93，均未能顯示腋窩手術(shù)能夠提高生存。

“不管淋巴結(jié)情況如何，多個(gè)、一些或是一個(gè)淋巴結(jié)的切除并不會(huì)改善臨床結(jié)局”，這兩位意大利外科醫(yī)生認(rèn)為。

這就提出一個(gè)顯而易見(jiàn)的問(wèn)題：從淋巴顯像到腋窩淋巴結(jié)手術(shù)，為什么要讓患者接受這些存在風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的操作呢?這些操作的“唯一獲益”也許是可以獲得患者的預(yù)后信息，從而會(huì)影響輔助治療方案的選擇。但這唯一的價(jià)值也在逐漸消失，因?yàn)樾g(shù)后治療方案的制定“越來(lái)越基于腫瘤的生物學(xué)”而不是淋巴結(jié)狀態(tài)。

三陰性乳腺癌患者應(yīng)用細(xì)胞毒藥物，HER2過(guò)表達(dá)的乳腺癌患者接受化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療，而Luminal A型乳腺癌患者僅接受內(nèi)分泌治療，這些治療的選擇都不需考慮淋巴結(jié)狀態(tài)。有關(guān)腋窩手術(shù)價(jià)值唯一有爭(zhēng)議的地方是在決定Luminal B型乳腺癌患者的治療方案。

因此，意大利這兩位醫(yī)生認(rèn)為腋窩手術(shù)現(xiàn)在僅可用作乳腺癌分期的工具。他們認(rèn)為如果以對(duì)疾病進(jìn)行分期為目的，那么應(yīng)用超聲檢查就可以，它可以明確淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。正在進(jìn)行的SOUND研究對(duì)比腋窩超聲檢查結(jié)果為陰性的患者，在接受腋窩前哨淋巴結(jié)活檢或不接受腋窩手術(shù)之間的療效差別。入組條件為腫瘤直徑不超過(guò)2 cm的接受保乳手術(shù)的乳腺癌患者。

美國(guó)北卡羅來(lái)納大學(xué)Lineberger綜合癌癥中心的Kandace McGuire與這兩位意大利醫(yī)生的看法不謀而合：“我完全同意他們的說(shuō)法。但目前我們?nèi)匀恍枰M(jìn)行前哨淋巴結(jié)手術(shù)來(lái)確定腋窩分期，如果有2個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)該行腋窩淋巴結(jié)清掃。”

McGuire表示腋窩淋巴結(jié)的處理方法多是基于臨床數(shù)據(jù)。具有里程碑意義的美國(guó)外科醫(yī)生腫瘤小組(ACOSOG)Z0011試驗(yàn)表明,與淋巴結(jié)完全清掃相比，遺留1~2個(gè)陽(yáng)性腋窩淋巴結(jié)并不存在生存劣勢(shì)。但是對(duì)于存在≥3個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)的患者而言，是否存在相同生存情況尚不明確。簡(jiǎn)而言之，腋窩淋巴結(jié)的處理還是存在很多未知。McGuire并不確定在判斷腫瘤分期上，超聲檢查是否可以替代前哨淋巴結(jié)活檢，他們會(huì)在術(shù)前應(yīng)用超聲檢查來(lái)明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但它的準(zhǔn)確性并不高。

McGuire指出超聲檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值價(jià)值較高。如果超聲檢查提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么在術(shù)中往往可以發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)，但超聲檢查的陰性預(yù)測(cè)意義則會(huì)下降。她認(rèn)為將來(lái)腋窩淋巴結(jié)手術(shù)仍然會(huì)被應(yīng)用于某些特殊情況：如伴有巨大腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在接受新輔助治療后有降期可能的乳腺癌患者;在初始治療后出現(xiàn)明顯腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的少數(shù)患者。

McGuire也同意“乳腺癌患者腋窩手術(shù)的時(shí)代即將要過(guò)去”，在承認(rèn)腋窩手術(shù)時(shí)代完全結(jié)束之前，還需要等待有關(guān)腋窩陽(yáng)性淋巴結(jié)處理的臨床試驗(yàn)結(jié)果;對(duì)于腋窩手術(shù)，“它正在逐漸消亡，但是我們?nèi)匀恍枰嗟臄?shù)據(jù)來(lái)證實(shí)”。

(編譯 朱安婕 審校 袁芃)