美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)發(fā)布的新指南中指出，由于甲狀腺檢查的頻次飆升，并且甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的各種方案也更為先進(jìn)和復(fù)雜，因而在此基礎(chǔ)上對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌(DTC)相關(guān)的大量臨床難題提出了諸多建議。(Thyroid. 2015年11月18日在線版)

甲狀腺癌的流行病學(xué)

甲狀腺濾泡癌在世界范圍內(nèi)日益流行，發(fā)達(dá)國(guó)家尤甚，因?yàn)橐庀蛐?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_41524.html" class="keyword_Default Keyword_Type_3">甲狀腺癌篩查(例如韓國(guó))和影像學(xué)檢查偶然檢出(例如美國(guó))導(dǎo)致了甲狀腺濾泡狀微小癌檢出率的明顯增高。

現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示，絕大部分的濾泡狀微小癌在之前尚無(wú)法檢出，并且多數(shù)為惰性，無(wú)需高強(qiáng)度治療，但還需更多證據(jù)用于定義何為適宜的緩解程度。

新指南更新內(nèi)容簡(jiǎn)介

指南的主要目的之一便是，盡可能降低疾病特異性死亡率和患病率風(fēng)險(xiǎn)較低的大部分患者所面臨的潛在的過(guò)度治療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)建議對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者采取適當(dāng)?shù)闹委熀统掷m(xù)觀察措施。

上一版指南于2009年發(fā)布，而數(shù)年間在技術(shù)和科技領(lǐng)域的變化突飛猛進(jìn)，因此新版指南也在此方面加入了新的證據(jù)支持。

新版指南最突出的方面在于，涵蓋范圍之廣，以及證據(jù)內(nèi)容詳盡。相較其他指南而言，內(nèi)容更為全面，并且鼓勵(lì)施以細(xì)分的個(gè)體化治療。

新版指南共納入了101條建議，包括在2009版基礎(chǔ)上進(jìn)行的重要變更，也包括針對(duì)新問(wèn)題的內(nèi)容：對(duì)未接受活檢的甲狀腺結(jié)節(jié)患者的隨訪;對(duì)細(xì)胞學(xué)結(jié)果不詳?shù)幕颊哌M(jìn)行的分子學(xué)檢查;評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);對(duì)手術(shù)前后發(fā)聲及甲狀旁腺問(wèn)題的處理;以及放射性碘難治性DTC的治療定義。

專(zhuān)家組首次納入了腫瘤內(nèi)科醫(yī)生

新版指南的專(zhuān)家組首次加入了腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，協(xié)助確定DTC激酶抑制劑使用方面的問(wèn)題。

2015~2016版的指南在此方面進(jìn)行了大量擴(kuò)展和修訂，兩種激酶抑制劑索拉非尼(Sorafenib)和Lenvatinib已在美國(guó)和歐盟獲批用于治療DTC。

指南根據(jù)中等質(zhì)量的證據(jù)，提出了較弱的推薦強(qiáng)度，即在放射性碘治療無(wú)效，或發(fā)生轉(zhuǎn)移、快速進(jìn)展、有癥狀表現(xiàn)或病情危及生命的DTC患者中可考慮使用激酶抑制劑治療。

指南中另一個(gè)值得注意的變化為，甲狀腺癌患者中使用放射性碘治療的建議有所修改，可能會(huì)引起一些爭(zhēng)議。新版改動(dòng)和原先對(duì)所有甲狀腺癌患者統(tǒng)一推薦放射性碘治療的情況不同。

新版建議中，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)DTC患者、單病灶或多病灶濾泡狀微小癌但無(wú)其他不良病癥的患者而言，甲狀腺切除術(shù)后放射性碘消融治療不再作為常規(guī)推薦。根據(jù)低質(zhì)量的證據(jù)將該建議強(qiáng)度定為“弱”。

指南中還指出，對(duì)于中等風(fēng)險(xiǎn)的DTC患者而言，甲狀腺全切除術(shù)后應(yīng)考慮放射性碘輔助治療，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，則將甲狀腺全切除術(shù)作為常規(guī)建議。

DTC手術(shù)和甲狀腺結(jié)節(jié)治療的指南

另外一項(xiàng)重要改變是，對(duì)于1~4 cm的DTC而言，甲狀腺葉切除術(shù)和甲狀腺全切術(shù)均可考慮，這一點(diǎn)與2009版指南不同，后者建議對(duì)所有超過(guò)1 cm的結(jié)節(jié)均采用甲狀腺全切除術(shù)。

另一項(xiàng)建議為，小于1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)不需要活檢，且并非所有大于1 cm的結(jié)節(jié)均需活檢，該建議爭(zhēng)議較大，并且2015年國(guó)際甲狀腺會(huì)議和美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)年會(huì)于上月發(fā)表的一項(xiàng)研究也對(duì)此提出了質(zhì)疑。

該研究納入了1000例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，研究者發(fā)現(xiàn)，小于1 cm的結(jié)節(jié)與大于1 cm的結(jié)節(jié)相比，預(yù)后和疾病復(fù)發(fā)情況并無(wú)顯著差異。

而顯示出與高風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)的因素則包括甲狀腺外擴(kuò)散、組織學(xué)表現(xiàn)為侵襲性、手術(shù)切緣陽(yáng)性以及甲狀腺囊受侵或淋巴血管浸潤(rùn)。

新版ATA指南建議，小型結(jié)節(jié)無(wú)需進(jìn)行細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)，但美國(guó)杜蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌外科的Emad Kandil指出，不應(yīng)該只關(guān)注結(jié)節(jié)的大小，還應(yīng)該注意分子標(biāo)志物。

科羅拉多大學(xué)的Bryan R Haugen認(rèn)為，ATA只是建議在有超聲表現(xiàn)但無(wú)病理特征的患者(例如，淋巴結(jié)無(wú)異常，無(wú)甲狀腺外擴(kuò)散或甲狀腺囊腫瘤的超聲表現(xiàn))中免去細(xì)針抽吸的細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)BRAF突變也并不如以往的認(rèn)識(shí)一樣能夠預(yù)測(cè)出風(fēng)險(xiǎn)水平，因此對(duì)于篩選出1 cm以下、超聲表現(xiàn)為可疑結(jié)節(jié)的患者，免去細(xì)針抽吸活檢仍應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。

 (編譯 石磊)