美國愛荷華大學(xué)附屬醫(yī)院Umar Farooq等報告，約13%的彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)在治療過程中轉(zhuǎn)歸為難治型。無論何時復(fù)發(fā)，這類難治型患者的預(yù)后都是非常不良的。標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)后因素不能預(yù)測這類患者的生存，干細胞移植對這類人群的獲益有限。對于初始免疫化療有短暫應(yīng)答的患者應(yīng)被列為難治型，難治型DLBCL需要新的治療策略。(摘要號 2683)

基于蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的免疫化療(IC)，大部分彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)患者是可治愈的。雖然大部分患者對初始治療反應(yīng)較好，但仍有一部分患者對初始免疫化療反應(yīng)較差，或者在后續(xù)的挽救治療時變?yōu)殡y治型，這一類患者的預(yù)后非常差。

該項大樣本前瞻性試驗自美國愛荷華大學(xué)/梅奧診所淋巴瘤SPORE分子流行病學(xué)資源數(shù)據(jù)庫(MER)中入組診斷DLBCL后9個月內(nèi)的患者。隨訪患者復(fù)發(fā)、再治療、或者死亡;所有事件由醫(yī)療記錄證實。這些分析包括DLBCL或原發(fā)縱隔的B細胞淋巴瘤(PMBCL)患者接受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的免疫化療初始治療，原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤或移植后淋巴增殖性疾病的患者除外。

對治療的反應(yīng)進行回顧分析，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)為2007年根據(jù)當(dāng)時臨床和放射學(xué)記錄修訂的關(guān)于惡性淋巴瘤的治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。難治型被定義為對任何系統(tǒng)治療的最佳反應(yīng)為疾病穩(wěn)定、疾病進展，或者行自體造血干細胞移植后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)。此外該研究還檢測了對IC有短暫反應(yīng)的患者，即能獲得臨時緩解(CR或PR)，但在行既定的IC療程數(shù)結(jié)束前病情進展。

結(jié)果顯示：2002~2012年，MER共入組1039例采用R-CHOP或其他免疫化療方案的DLBCL或PMBCL患者，診斷的中位年齡為62歲(18~91歲)，其中577例(56%)為男性。中位隨訪60個月(1~148個月)，136例患者進展為難治型，中位年齡為62歲(19~87歲)。難治性DLBCL患者的2年累積發(fā)病率為11.3%(95%CI 9.5%~13.4%)，5年累積發(fā)病率為13.1%(95%CI 11.2%~15.4%)。中位總生存為4.7個月(95%CI 4.1~5.5個月)，1年的生存率為21%(95%CI 15%~30%)。

在成為難治性DLBCL前接受的中位療程數(shù)為2個療程，其中35例患者在行第1個療程后成為難治型，83例患者在2個療程后成為難治型，23例患者在3個療程后成為難治型，27例患者在成為難治型前接受了干細胞移植，無論何時進展為難治型，這些患者的治療效果都較差。

患者在成為難治型后接受中位2個(0~8個)療程的治療，其中40%的患者(54例)嘗試后續(xù)的以鉑類為基礎(chǔ)的挽救治療;14%的患者(9例)接受自體干細胞移植，行移植的患者中只有6例仍存活并維持長期緩解。41例(30%)患者進入臨床試驗。成為難治型后這些患者第1個療程的緩解率為21%，后續(xù)療程的緩解率為29%。一旦這些患者成為難治型，根據(jù)初始免疫化療的應(yīng)答情況(P=0.33)、診斷時細胞的來源(P=0.64)、IPI評分(P=0.33)或者年齡(P=0.66)進行統(tǒng)計分析，其生存率并沒有差異。

對IC有短暫應(yīng)答的患者(58例)預(yù)后差，大部分(37例，63%)患者在后續(xù)治療時成為難治型，這些患者在第一次復(fù)發(fā)后的中位總生存為6.7個月，和對IC治療應(yīng)答差的患者的中位總生存相當(dāng)(P=0.99)。這些對IC有短暫應(yīng)答的患者中，有69%后續(xù)接受了以鉑類為基礎(chǔ)的挽救治療，其緩解率為40%。58例患者中有16例(26%)接受移植，其中5例患者獲得長期緩解。

(編譯 劉成成 審校 王亮 呂躍)

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 呂躍教授述評：

該文從DLBCL大樣本前瞻性試驗中得出，在免疫化療時代復(fù)發(fā)難治性DLBCL的發(fā)病率及治療結(jié)果，這對臨床的診療具有重要的指導(dǎo)意義。免疫化療時代的復(fù)發(fā)難治性DLBCL如何進行治療，目前還沒有一個理想的方案，希望大家可以嘗試進行臨床研究，進行新的治療方法的探索。