英國曼徹斯特大學(xué)的Andrew G Renehan等報告的的一項研究顯示，直腸癌患者放化療后獲得臨床完全緩解的患者中，大部分接受“觀察和等待”治療策略的患者避免了大手術(shù)和永久性結(jié)腸造口，但并沒有失去3年內(nèi)腫瘤相關(guān)安全性。這些結(jié)果應(yīng)該在放化療開始時告知患者并用以指導(dǎo)治療決策的選擇。(Lancet  Oncol.2015年12月16日在線版)

對于放化療誘導(dǎo)后臨床完全緩解的患者予以“觀察和等待”的方式已成為直腸癌患者的一種治療策略。一項英國的研究(OnCoRe計劃)比較放化療后臨床完全緩解的患者采用“觀察等待”方式和標準手術(shù)方式治療對于腫瘤相關(guān)結(jié)局指標的差異，為“觀察等待”方式的安全性評估提供了證據(jù)。

這項研究納入2011年1月14日至2013年4月15日期間在英國曼徹斯特的一家三級癌癥中心接受過術(shù)前放化療(45Gy，25分割，同期氟尿嘧啶類藥物化療)治療且沒有遠處轉(zhuǎn)移的所有年齡段的直腸腺癌患者。獲得臨床完全緩解的患者進一步接受“觀察等待”治療策略，而沒有獲得完全緩解的患者則在條件允許的情況下接受手術(shù)切除。這項研究還包含來自鄰近的3家英國地區(qū)癌癥中心2005年3月10日至2015年1月21日期間，臨床完全緩解后接受“觀察等待”治療策略的患者，其數(shù)據(jù)由檔案登記處獲取。

該研究通過傾向評分匹配(包含T分期、年齡、體力狀態(tài))獲得一組一對一配對“等待觀察”vs手術(shù)切除的隊列進行對照分析。主要研究終點是自放化療起的無復(fù)發(fā)生存時間，次要研究終點是總生存時間，和無結(jié)腸造漏生存時間。該研究采用了保守的P值小于0.01來評估分析統(tǒng)計學(xué)意義。

最終，共有259例患者被納入曼徹斯特三級癌癥中心的隊列中,其中有228人在上述醫(yī)院接受了手術(shù)切除，而31人獲得了臨床完全緩解,并接受了“觀察和等待”治療策略。

另外的98例患者則通過登記檔案加入到“觀察等待”組。在所有的129例“觀察等待組”患者中(平均隨訪33個月，四分位間距為19~43個月),44(34%)例患者出現(xiàn)了腫瘤再復(fù)發(fā)(3年無復(fù)發(fā)生存率為38%;95%CI30%~48%),在41例無遠處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)患者中有36例(88%)患者接受了挽救性手術(shù)切除。

在配對分析中(每個治療組各109例),“等待觀察組”和手術(shù)切除組的3年無復(fù)發(fā)無病生存率并沒有達到統(tǒng)計學(xué)差異(觀察和等待：88%，95%CI75~94vs.手術(shù)切除：78%，95%CI63~87依時P=0.043)。同樣，兩者的3年總生存也并沒有達到統(tǒng)計學(xué)差異(依時P=0.024)。相比之下，等待觀察組較手術(shù)切除組有更好的3年無結(jié)腸造瘺生存率(74%,95%CI64~82 vs.47%，95%CI 37~57，HR=0.445,95%CI 0.31~0.63，P<0.0001),3年兩組間避免永久性造瘺患者的絕對差異達26%(95%CI 13~39)。

 (編譯 王韻 審校 李宇紅)

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 李宇紅教授述評：

對于直腸癌患者放化療后獲得臨床完全緩解的患者，有些研究者建議可以密切觀察或者采用微創(chuàng)的局部切除治療，而有些研究者則仍然建議行根治性手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，部分接受“觀察和等待”治療策略的患者避免了大手術(shù)和永久性結(jié)腸造瘺術(shù)，但并沒有失去3年內(nèi)腫瘤相關(guān)安全性，為直腸癌放化療后獲得臨床完全緩解的患者選擇“觀察和等待”策略進一步提供了依據(jù)。本人認為采取何種治療方式的關(guān)鍵，在于目前沒有很好的方法來判斷患者是否確實達到了完全緩解，特別是直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。經(jīng)直腸內(nèi)鏡超聲和直腸MRI對接受術(shù)前放療的患者由于難以準確區(qū)分纖維化和腫瘤侵犯，使得其應(yīng)用價值進一步降低，因此臨床上亟需尋找更加準確的評價方法。在當前的現(xiàn)狀下，建議針對選擇性患者，在充分知情的情況下進行密切觀察，采用“觀察和等待”策略。