美國哈佛醫(yī)學(xué)院的Quoc-Dien Trinh等報(bào)告，對于罹患轉(zhuǎn)移性前列腺癌的男性來說，手術(shù)閹割去除睪丸(睪丸切除術(shù))相對于長期使用促性腺激素釋放激素(GnRH)受體激動(dòng)劑產(chǎn)品的“化學(xué)閹割”，可能是一個(gè)更好的選擇，因?yàn)槠洳涣挤磻?yīng)事件的發(fā)生率更低。(JAMA Oncol. 2015年12月23日在線版)

Trinh表示：“治療晚期前列腺癌的范例是不斷變化的，但是仍有一些患者需要永久性去勢。對于這些患者來說，睪丸切除術(shù)是一個(gè)合理的替代手段。我們的研究表明，應(yīng)用GnRH受體激動(dòng)劑在骨折、外周動(dòng)脈疾病以及心臟相關(guān)并發(fā)癥方面的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)要更低。不幸的是，由于多種原因，泌尿科醫(yī)師和腫瘤學(xué)專家不再選擇睪丸切除術(shù)，但其中大部分是不合理的，盡管指南仍推薦男性睪丸切除術(shù)作為一線治療轉(zhuǎn)移性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方案?！?/p>

Trinh強(qiáng)調(diào)：非常合理有效的外科治療，其不良反應(yīng)及并發(fā)癥問題可能低于藥物等效治療，卻因?yàn)榉强茖W(xué)因素要從臨床應(yīng)用中消失了。

化學(xué)去勢的心血管風(fēng)險(xiǎn)

在過去的50年，雄激素剝奪治療(ADT)是治療轉(zhuǎn)移性前列腺癌的基石。然而，實(shí)現(xiàn)雙側(cè)睪丸切除術(shù)的ADT已從臨床實(shí)踐中基本消失，主要是因?yàn)閷徝篮托睦韱栴}，當(dāng)然也由于藥物治療是可逆的，更容易管理。目前，標(biāo)準(zhǔn)治療是長期使用促性腺激素產(chǎn)品，如戈舍瑞林和Leuprolide。但越來越多的證據(jù)表明，ADT會導(dǎo)致顯著的不良反應(yīng)，如心血管疾病、糖尿病、急性腎損傷、骨質(zhì)疏松。美國FDA要求促性腺激素產(chǎn)品說明書中包含增加糖尿病和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的說明。心臟不良反應(yīng)事件與促性腺激素產(chǎn)品之間的前期研究表明，睪丸切除術(shù)患者的心臟不良反應(yīng)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。對心臟不利影響的原因可能是促性腺激素產(chǎn)品，而非ADT本身。

睪丸切除術(shù)后不良事件更少

在目前的研究中，研究人員應(yīng)用SEER數(shù)據(jù)庫與其相關(guān)的醫(yī)療記錄來確定入組患者。這項(xiàng)研究包括了1995年1月至2009年12月接受促性腺激素治療或睪丸切除術(shù)、并在12個(gè)月內(nèi)診斷的3295例≥66歲的轉(zhuǎn)移性前列腺癌醫(yī)?；颊摺?7%的男性接受了促性腺激素治療，13%的男性接受了睪丸切除術(shù)。

結(jié)果表明：與接受促性腺激素的男性相比，那些接受雙側(cè)睪丸切除術(shù)的男性：(1)任何骨折風(fēng)險(xiǎn)降低23%(HR=0.77，P=0.01);(2)患外周動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)降低35%(HR=0.65，P=0.004);(3)心臟相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低26%(HR=0.74，P=0.01)。

男性接受促性腺激素≥35個(gè)月可能會大幅增加骨折風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.80)、外周動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)(HR=2.25)、靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.52)、心臟相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.69)和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.88)(均P≤0.001)。對于罹患糖尿病及認(rèn)知障礙的患者，睪丸切除術(shù)和促性腺激素受體激動(dòng)劑之間沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

患者對手術(shù)問題的咨詢

促性腺激素受體激動(dòng)劑在很大程度上取代了睪丸切除術(shù)，因?yàn)樗鼈円子诠芾?，具有可逆性，能避免手術(shù)失敗，并可能(至少部分)給處方醫(yī)生帶來經(jīng)濟(jì)上的激勵(lì)。英國皇家馬斯登NHS醫(yī)院癌癥研究所的Michael  P. Kolinsky表示：“臨床所見的患者中，我們更加擔(dān)憂應(yīng)用促性腺激素受體激動(dòng)劑的心血管安全問題，事實(shí)上我們也質(zhì)疑雙側(cè)睪丸切除術(shù)是否會更好。不過，提供一個(gè)直接的答案是困難的。”

評論員認(rèn)為，現(xiàn)有文章對已有爭議而言就是火上澆油，并對醫(yī)保報(bào)銷問題造成不利影響。

此外，這項(xiàng)研究也有一些局限性。盡管研究人員調(diào)整了潛在的混雜因素，但回顧性設(shè)計(jì)仍然存在偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。Kolinsky指出：“在得出任何嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)論之前，研究結(jié)果必須在隨機(jī)前瞻性研究中得到驗(yàn)證。不幸的是，這種類型的研究不太可能發(fā)生，因?yàn)樵S多(即使不是大多數(shù))患者發(fā)現(xiàn)被隨機(jī)分配到睪丸切除術(shù)的前景是令人不快的。就目前而言，唯一的結(jié)論是以公平的方式將兩個(gè)選項(xiàng)提供給患者，直接討論這兩種雄激素阻斷療法的潛在優(yōu)勢和劣勢，并允許患者以其偏好指導(dǎo)最終決定?！?/p>

研究者斷言：在沒有相反的明確證據(jù)時(shí)，絕大多數(shù)患者可能更加支持促性腺激素受體激動(dòng)劑。

(編譯 白雪 郭放 審校 謝曉冬)