美國哈佛醫(yī)學院的Quoc-Dien Trinh等報告，對于罹患轉移性前列腺癌的男性來說，手術閹割去除睪丸(睪丸切除術)相對于長期使用促性腺激素釋放激素(GnRH)受體激動劑產品的“化學閹割”，可能是一個更好的選擇，因為其不良反應事件的發(fā)生率更低。(JAMA Oncol. 2015年12月23日在線版)

Trinh表示：“治療晚期前列腺癌的范例是不斷變化的，但是仍有一些患者需要永久性去勢。對于這些患者來說，睪丸切除術是一個合理的替代手段。我們的研究表明，應用GnRH受體激動劑在骨折、外周動脈疾病以及心臟相關并發(fā)癥方面的發(fā)生風險要更低。不幸的是，由于多種原因，泌尿科醫(yī)師和腫瘤學專家不再選擇睪丸切除術，但其中大部分是不合理的，盡管指南仍推薦男性睪丸切除術作為一線治療轉移性前列腺癌的標準方案。”

Trinh強調：非常合理有效的外科治療，其不良反應及并發(fā)癥問題可能低于藥物等效治療，卻因為非科學因素要從臨床應用中消失了。

化學去勢的心血管風險

在過去的50年，雄激素剝奪治療(ADT)是治療轉移性前列腺癌的基石。然而，實現(xiàn)雙側睪丸切除術的ADT已從臨床實踐中基本消失，主要是因為審美和心理問題，當然也由于藥物治療是可逆的，更容易管理。目前，標準治療是長期使用促性腺激素產品，如戈舍瑞林和Leuprolide。但越來越多的證據(jù)表明，ADT會導致顯著的不良反應，如心血管疾病、糖尿病、急性腎損傷、骨質疏松。美國FDA要求促性腺激素產品說明書中包含增加糖尿病和心血管疾病風險的說明。心臟不良反應事件與促性腺激素產品之間的前期研究表明，睪丸切除術患者的心臟不良反應事件的發(fā)生風險較低。對心臟不利影響的原因可能是促性腺激素產品，而非ADT本身。

睪丸切除術后不良事件更少

在目前的研究中，研究人員應用SEER數(shù)據(jù)庫與其相關的醫(yī)療記錄來確定入組患者。這項研究包括了1995年1月至2009年12月接受促性腺激素治療或睪丸切除術、并在12個月內診斷的3295例≥66歲的轉移性前列腺癌醫(yī)?；颊?。87%的男性接受了促性腺激素治療，13%的男性接受了睪丸切除術。

結果表明：與接受促性腺激素的男性相比，那些接受雙側睪丸切除術的男性：(1)任何骨折風險降低23%(HR=0.77，P=0.01);(2)患外周動脈疾病風險降低35%(HR=0.65，P=0.004);(3)心臟相關并發(fā)癥的風險降低26%(HR=0.74，P=0.01)。

男性接受促性腺激素≥35個月可能會大幅增加骨折風險(HR=1.80)、外周動脈疾病風險(HR=2.25)、靜脈血栓栓塞風險(HR=1.52)、心臟相關并發(fā)癥風險(HR=1.69)和糖尿病風險(HR=1.88)(均P≤0.001)。對于罹患糖尿病及認知障礙的患者，睪丸切除術和促性腺激素受體激動劑之間沒有明顯的統(tǒng)計學差異。

患者對手術問題的咨詢

促性腺激素受體激動劑在很大程度上取代了睪丸切除術，因為它們易于管理，具有可逆性，能避免手術失敗，并可能(至少部分)給處方醫(yī)生帶來經濟上的激勵。英國皇家馬斯登NHS醫(yī)院癌癥研究所的Michael  P. Kolinsky表示：“臨床所見的患者中，我們更加擔憂應用促性腺激素受體激動劑的心血管安全問題，事實上我們也質疑雙側睪丸切除術是否會更好。不過，提供一個直接的答案是困難的?！?/p>

評論員認為，現(xiàn)有文章對已有爭議而言就是火上澆油，并對醫(yī)保報銷問題造成不利影響。

此外，這項研究也有一些局限性。盡管研究人員調整了潛在的混雜因素，但回顧性設計仍然存在偏倚的風險。Kolinsky指出：“在得出任何嚴謹?shù)慕Y論之前，研究結果必須在隨機前瞻性研究中得到驗證。不幸的是，這種類型的研究不太可能發(fā)生，因為許多(即使不是大多數(shù))患者發(fā)現(xiàn)被隨機分配到睪丸切除術的前景是令人不快的。就目前而言，唯一的結論是以公平的方式將兩個選項提供給患者，直接討論這兩種雄激素阻斷療法的潛在優(yōu)勢和劣勢，并允許患者以其偏好指導最終決定。”

研究者斷言：在沒有相反的明確證據(jù)時，絕大多數(shù)患者可能更加支持促性腺激素受體激動劑。

(編譯 白雪 郭放 審校 謝曉冬)