(本刊訊)2015年12月12日上午，“第四屆北方食管癌研討沙龍”(下文簡(jiǎn)稱“沙龍”)在京如期舉行。沙龍由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化道腫瘤內(nèi)科專家張曉東教授發(fā)起，致力于推進(jìn)北方高發(fā)的食管鱗癌規(guī)范化治療進(jìn)程，并討論治療中的難點(diǎn)和新進(jìn)展。本次研討會(huì)匯集內(nèi)鏡科、外科、內(nèi)科、放療科、病理科的專家，重點(diǎn)討論了早期食管癌鱗癌內(nèi)鏡下手術(shù)切除(Endoscopic resection，ER)的適應(yīng)證，及術(shù)前篩選、術(shù)后隨訪觀察和補(bǔ)救措施的選擇。

近幾年隨著內(nèi)鏡技術(shù)和器械的進(jìn)步，內(nèi)鏡下對(duì)早期癌癥的干預(yù)越來(lái)越多。因?yàn)槭彻荀[癌的生物學(xué)特性，早期非常容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甚至很多患者是以首發(fā)腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移而就診，所以對(duì)于食管鱗癌的手術(shù)選擇，無(wú)論是外科手術(shù)還是內(nèi)鏡下切除都不能掉以輕心，術(shù)前的詳細(xì)分期檢查和手術(shù)患者獲益程度的判斷，以及術(shù)后如何隨訪均需關(guān)注。

2015年美國(guó)NCCN指南就食管鱗癌ER有了比較詳細(xì)的推薦，既強(qiáng)調(diào)早期食管癌(黏膜內(nèi)癌)的適應(yīng)證，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)術(shù)前精準(zhǔn)的檢查。因?yàn)闅W美國(guó)家以食管下段腺癌的發(fā)病為主，日本以中上段鱗癌為主，所以這兩類指南的側(cè)重點(diǎn)不同。另外，ER術(shù)后隨訪、術(shù)后補(bǔ)救是選擇手術(shù)還是放療等問(wèn)題，也需要進(jìn)行一次深入的多學(xué)科探討?；谶@些思考，本屆沙龍的討論及達(dá)成的共識(shí)如下。

一、ER的適應(yīng)證

西京醫(yī)院內(nèi)鏡中心的劉志國(guó)教授首先結(jié)合自己的多年經(jīng)驗(yàn)，全面分析了早期食管癌ER的利弊、手術(shù)禁忌及存在的問(wèn)題，并且對(duì)照日本指南詳細(xì)闡述了他們?cè)阽R下判斷隆起病灶、碘染色助診、食管上皮內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL)的分型及判斷腫瘤浸潤(rùn)深度方面的見(jiàn)解，并強(qiáng)調(diào)了超聲內(nèi)鏡對(duì)黏膜病變深度判斷的局限性。最后，劉教授給出結(jié)論：對(duì)于早期食管鱗癌(黏膜內(nèi)癌)患者，積極ER的損傷小、恢復(fù)快;術(shù)前準(zhǔn)確判斷癌變侵及深度、范圍和是否環(huán)周受侵等對(duì)手術(shù)決策非常重要，并且強(qiáng)調(diào)了術(shù)后狹窄的合并癥給患者生活質(zhì)量帶來(lái)的影響。

二、NCCN指南解讀

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心的閆炎大夫?yàn)榕c會(huì)者詳細(xì)解讀了2015年NCCN關(guān)于ER的指南，指南也強(qiáng)調(diào)早期食管鱗癌ER手術(shù)是一個(gè)可選擇的手段，并且嚴(yán)格推薦僅限于黏膜內(nèi)癌和病變直徑<2 cm的患者，但指南的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更多的是來(lái)自歐美的食管腺癌資料，似乎不太適合中國(guó)等以鱗癌為主的國(guó)家，其適應(yīng)證有些寬泛。鑒于食管鱗癌的生物學(xué)特征有其特殊性，其臨床實(shí)踐應(yīng)更加強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。日本以食管鱗癌為主，他們指南(JES)中的很多內(nèi)容值得國(guó)內(nèi)借鑒。如：黏膜上皮層，黏膜固有層的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(LNM)風(fēng)險(xiǎn)極低，可以作為絕對(duì)適應(yīng)證;臨床未發(fā)現(xiàn)可疑LNM的黏膜肌層或者黏膜下淺層，可作為相對(duì)適應(yīng)證。兩者都需要同患者就轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)的溝通，在充分的知情同意下進(jìn)行治療方式的選擇，并且特別要考慮患者的身體情況。無(wú)論是NCCN指南還是JES指南，對(duì)適應(yīng)證的掌控、進(jìn)一步治療的選擇都依賴準(zhǔn)確的病理結(jié)果。遺憾的是，NCCN中對(duì)早期癌病理原則部分的介紹比較簡(jiǎn)略。JES指南規(guī)定，標(biāo)本應(yīng)該充分展開(kāi)并標(biāo)記，沿最近切緣2~3 mm連續(xù)切開(kāi)后進(jìn)行病理檢查，這樣才能保證得到一個(gè)準(zhǔn)確的病理結(jié)果。根據(jù)最終的病理結(jié)果，判定根治程度，決定是否補(bǔ)充手術(shù)、或者加以放療，甚至化療。

隨后，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化道腫瘤VIP病區(qū)的賈軍大夫分享了一例ESD失敗的病例，該病例具有術(shù)前分期不詳細(xì)、術(shù)后病理報(bào)告侵及黏膜肌層、沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)救治療等問(wèn)題。這從臨床的角度驗(yàn)證了食管鱗癌的特性。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科趙愛(ài)蓮教授以這例患者的病理為例，詳細(xì)解讀了早期食管鱗癌的病理特點(diǎn)，具有“越向下癌變?cè)矫黠@，淺層的黏膜層細(xì)胞反而正?；蚪咏！钡奶攸c(diǎn)。因此，內(nèi)鏡活檢取材過(guò)淺容易造成侵犯深度誤判，進(jìn)一步說(shuō)明了術(shù)前謹(jǐn)慎判斷病期的重要性。

三、ER術(shù)后的補(bǔ)救治療

早期食管癌擬行ER之前，即便盡可能地完善相關(guān)的CT、B超、EUS，甚至PET-CT檢查，但由于存在前述諸多因素，仍有部分患者術(shù)后病理與術(shù)前判斷不符，侵及深度超出ER的適應(yīng)證范圍，那么術(shù)后如何補(bǔ)救也是與會(huì)學(xué)者們關(guān)心的問(wèn)題。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院放療科惠周光教授就這一問(wèn)題給出了他們的經(jīng)驗(yàn)，如術(shù)后病理有脈管受侵、腫瘤切緣突變黏膜層、癌變范圍過(guò)大等問(wèn)題，建議進(jìn)行手術(shù)或放療補(bǔ)救，但指南并未明確如何選擇手術(shù)和放療，一般或綜合考慮患者的年齡、身體狀況、癌變位置、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)生活質(zhì)量的影響、患者有無(wú)基礎(chǔ)病、有無(wú)手術(shù)或放療的禁忌證及患者和家屬的意愿等。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院胸外科李輝教授就是否外科手術(shù)補(bǔ)救給出了他的見(jiàn)解。以往的文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)論是亞洲還是歐美的人群數(shù)據(jù)都提示，早期食管鱗癌有20%~30%的患者出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此ER失敗后手術(shù)切除原發(fā)病灶的真正意義在于清掃周圍淋巴結(jié)，而不是單純的原發(fā)灶切除和觀察是否有癌殘留。

四、達(dá)成的共識(shí)

與會(huì)專家還有來(lái)自解放軍總院放療科的馮林春教授、304醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的杜楠教授、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科孫艷教授、軍區(qū)總醫(yī)院的高軍茂教授，大家都把自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和所遇到的問(wèn)題進(jìn)行分享，討論熱烈，最終達(dá)成如下共識(shí)。

(1)早期食管黏膜內(nèi)癌(Ti)、病變直徑<2 cm是ER的手術(shù)適應(yīng)證。

(2)鑒于食管鱗癌具有特殊的生物學(xué)特性，容易出現(xiàn)早期癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此在擬行手術(shù)治療前要進(jìn)行詳細(xì)充分的檢查，確定無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，檢查包括內(nèi)鏡下病變侵犯深度的判斷、CT(胸部及上腹部)、頸部B超、骨掃描或PET-CT等。

(3)對(duì)于早期食管鱗癌病變直徑較大的或環(huán)周病變的患者是否行ER目前缺少指南/共識(shí)。病變范圍較大或環(huán)周病變，ER術(shù)不易完整切除，術(shù)后容易出現(xiàn)狹窄，因此不建議病變直徑太大的患者行ER術(shù)。但病變的具體大小、病變部位、是否外科手術(shù)及手術(shù)耐受性等，都需要在治療前予以考慮，期望多學(xué)科團(tuán)隊(duì)認(rèn)真研討這些問(wèn)題，給出量化指標(biāo)，達(dá)成共識(shí)。

(4)ER術(shù)后病理證實(shí)突破黏膜層、有脈管或神經(jīng)受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，建議根據(jù)患者的年齡、身體狀況、原發(fā)灶部位等考慮補(bǔ)救治療，高位病變或有基礎(chǔ)疾病不能耐受外科手術(shù)者建議放療;高度懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或病變侵犯較深者建議外科手術(shù)。

(5)ER術(shù)后需密切隨訪，不僅僅是胃鏡的隨診，還應(yīng)該包括影像學(xué)，如胸部或腹部增強(qiáng)CT(中下段食管癌需作腹部CT)、頸部B超，必要時(shí)做PET-CT或骨掃描，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者需要做腦核磁或CT。