近日，美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)發(fā)布了2009版乳腺癌篩查指南的更新，重申了50~74歲的女性最有可能從每兩年一次的鉬靶檢查中獲益。(Ann Intern Med. 2016年1月12日在線版)

解讀更新內(nèi)容

該指南在推薦年齡范圍和推薦篩查頻率方面不同于美國癌癥協(xié)會(ACS)、國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)及其他組織的指南。ACS和NCCN指南推薦，40歲以上女性每年做一次鉬靶檢查，直至其預(yù)期壽命不足10年。

2015年4月發(fā)布了更新的USPSTF循證指南草案，保留了2009版的大部分內(nèi)容。

2009版指南由于其冷漠的態(tài)度(C級推薦)，引起了支持40歲以上女性進(jìn)行篩查的一些該領(lǐng)域?qū)＜液突颊呔S權(quán)團(tuán)體的不滿，他們發(fā)起倡議要求廢除該指南。

USPSTF副主席Kirsten Bibbins-Domingo指出：“2009版的指南被錯誤的解釋為推薦40歲以上女性不進(jìn)行篩查，事實上2009版指南及此次的更新版本，發(fā)現(xiàn)了支持廣泛范圍篩查選擇的證據(jù)。”

然而，USPSTF的成員非常冷靜地堅持與當(dāng)前指南一樣的建議，重申了之前的聲明，潛在獲益與可能危害比支持對50~75歲的女性進(jìn)行乳腺癌篩查。

USPSTF成員寫道：“對于40~49歲之間潛在獲益大于風(fēng)險的女性，建議選擇開始每兩年一次的乳腺癌篩查?！边@是一項C級推薦，意味著USPSTF指南推薦在專業(yè)判斷和患者選擇基礎(chǔ)上，有選擇地為患者提供篩查。相反，50歲開始進(jìn)行每兩年一次篩查的最初推薦是B級推薦，這表明患者可有明確的中度或高度獲益。

指南還補(bǔ)充：40歲以上一級親屬患乳腺癌的女性，比同齡的一般風(fēng)險女性獲益更多(C級推薦)。

USPSTF成員同樣發(fā)現(xiàn)，對75歲以上女性，沒有足夠證據(jù)支持使用數(shù)字乳腺斷層融合技術(shù)作為初篩方法，也沒有足夠證據(jù)驗證對致密乳腺女性采用MRI或其他技術(shù)進(jìn)行輔助檢查的獲益和風(fēng)險。

平息爭議

內(nèi)科學(xué)年鑒主編、美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會高級副主席Christine Laine等在一篇相關(guān)社論中稱，USPSTF把“困難的工作做好”引以為豪。同時，認(rèn)為他們平息了“圍繞乳腺癌篩查引發(fā)的風(fēng)暴”。

社論撰稿人寫到：“雖然許多年來形成的觀念是40歲以上女性應(yīng)每年接受一次鉬靶檢查，但當(dāng)前的證據(jù)顯示，尤其是40歲以上的女性在權(quán)衡乳腺癌篩查的獲益和風(fēng)險時應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。我們必須考慮，較小的腫瘤進(jìn)展會產(chǎn)生過度診療的潛在危害，假陽性篩查結(jié)果會帶來不必要的反復(fù)活檢的危害?！?/p>

大數(shù)據(jù)分析和模型

當(dāng)更新指南時，俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)的HeidiD.Nelson等進(jìn)行的一項系統(tǒng)綜述和薈萃分析為USPSTF提供了有力的支持?jǐn)?shù)據(jù)。該項結(jié)果顯示：隨著鉬靶篩查的普及，乳腺癌死亡率普遍降低，然而不是所有年齡段女性都有統(tǒng)計學(xué)意義，但篩查降低了50歲以上女性晚期癌癥患者的發(fā)病率。

針對不同乳腺癌篩查策略相關(guān)獲益和風(fēng)險的證據(jù)有一個獨立來源：癌癥干預(yù)與監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)(CISNET)。CISNET的研究者對來自6種不同篩查策略模型的數(shù)據(jù)進(jìn)行評估，包括起始年齡(40歲、45歲和50歲)和頻率(每年、每兩年或者40歲以上女性初期每年一次之后每兩年一次)。CISNET主要研究人員、華盛頓Georgetown Lombardi綜合癌癥中心的醫(yī)學(xué)博士Jeanne表示：“6種模型獨立地合成了最新的關(guān)于乳腺癌及乳腺癌篩查和治療的信息，并且都得出了關(guān)于獲益和風(fēng)險平衡的相同結(jié)論?！?/p>

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每兩年一次篩查的策略對乳腺癌平均風(fēng)險的女性是最有效的。

這些模型顯示，與未接受篩查的女性相比，50~74歲的女性每兩年一次篩查能夠預(yù)防乳腺癌死亡的中位數(shù)為7例。如果該篩查起始于40歲，將會預(yù)防3例額外的乳腺癌死亡，但這也會造成超過1988例的假陽性結(jié)果，以及超過7/1000例的過度診斷。

CISNET的研究者發(fā)現(xiàn)，50~74歲年齡段女性接受每年而不是每兩年一次的篩查是“無效的”，盡管其帶來了與其他策略相似的相關(guān)獲益，但也增加了相關(guān)危害。

分析顯示：對于2~4倍風(fēng)險增加組，40歲開始每年篩查與50~74歲一般風(fēng)險的女性每兩年一次篩查有相似的危害和獲益;對于伴有中度或者重度發(fā)病組，篩查可在66~68歲停止。

Mandelblatt警告：“該分析的目的是為衛(wèi)生政策規(guī)劃提供輔助，而不是作為制定個體化決策的工具。模型結(jié)果是基于公共人群的分析，并不影響個體決策的制定，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)女性的偏好、風(fēng)險和醫(yī)保提供者的密度分析，以及依據(jù)最佳證據(jù)制定個體化共享決策?！?/p>

危害分析的問題

M.D.安德森癌癥中心癌癥預(yù)防中心醫(yī)學(xué)主任Therese Bevers表示，雖然有了USPSTF指南的推薦，但NCCN和M.D.安德森癌癥中心篩查指南將繼續(xù)推薦40歲以上女性每年進(jìn)行篩查，并繼續(xù)篩查至預(yù)期壽命少于10年。

她表示：“在NCCN指南中，與USPSTF和ACS指南一樣，我們同樣存在關(guān)于危害分析的問題。”也就是她們討論了篩查的危害，但沒有討論不篩查的危害。

Bevers解釋：“例如，一位從未接受鉬靶篩查的女性發(fā)現(xiàn)了可觸及腫物，該腫物在超聲下被證實為一個良性囊腫。盡管缺乏篩查，但這一結(jié)果仍是假陽性的。因此，即使未進(jìn)行鉬靶篩查，女性也會出現(xiàn)假陽性結(jié)果。更重要的是，(后期)她們更可能被診斷為更晚期的乳腺癌，更可能接受化療，更可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，更可能死亡，這些都是危害，研究者沒有對同類進(jìn)行比較，而是將毫不相干的事物進(jìn)行了比較?！?/p>

(編譯 叢斌斌 曹曉珊 審校 劉雁冰)

表 一般風(fēng)險女性乳腺癌篩查的推薦