在臨床實(shí)踐中，前列腺癌的主動(dòng)監(jiān)測(cè)是一種可靠且可行的方法。換言之，在北美除了一些小型學(xué)術(shù)中心以外，主動(dòng)監(jiān)測(cè)是率先經(jīng)證明的有效方法嗎?根據(jù)9個(gè)地區(qū)的隊(duì)列研究的結(jié)果，包括美國(guó)退伍軍人管理局(VA)醫(yī)院和以社區(qū)為基礎(chǔ)的臨床機(jī)構(gòu)，這個(gè)答案似乎是肯定的，至少在短期內(nèi)是這樣。(J Urol. 2016, 95: 313-320.)

新研究對(duì)比既往單中心研究

美國(guó)華盛頓大學(xué)和退伍軍人事務(wù)部普吉特海灣醫(yī)療保健中心的研究者Daniel Lin總結(jié)道：“主動(dòng)監(jiān)測(cè)是一種安全的、良好的初始治療策略。10%~15%的男性每年失訪和過(guò)渡到主動(dòng)監(jiān)測(cè)。我們中心正在參與的前列腺主動(dòng)監(jiān)測(cè)研究(PASS研究，‘金絲雀’項(xiàng)目)是北美主動(dòng)監(jiān)測(cè)的唯一多中心研究。東弗吉尼亞醫(yī)學(xué)院盡管只是一個(gè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的臨床學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，但是它較其他八個(gè)研究點(diǎn)也有更高比例的黑人患者?！?/p>

2008~2013年，該隊(duì)列研究共納入905例極低危、低危和中危的前列腺癌患者(根據(jù)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的定義)。雖然中位隨訪時(shí)間僅為28個(gè)月，但在隊(duì)列中未出現(xiàn)前列腺癌特異性死亡的患者，僅有2例患者因發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽(yáng)性而接受手術(shù)。

費(fèi)城Fox Chase癌癥中心泌尿科的Alexander Kutikov表示：“這是現(xiàn)實(shí)世界中開展的主動(dòng)監(jiān)測(cè)。其數(shù)據(jù)非常重要?！彼忉尩溃涸诒泵?，大多數(shù)健康數(shù)據(jù)集來(lái)自3個(gè)開創(chuàng)性中心，包括多倫多新寧醫(yī)院、加利福尼亞大學(xué)醫(yī)院和約翰·霍普金斯醫(yī)院。但上述3家均為單中心隊(duì)列研究數(shù)據(jù)，相互間的研究方法和納入人員標(biāo)準(zhǔn)間可能會(huì)存在差異，在某種程度上會(huì)出現(xiàn)不具有代表性的結(jié)果，因此還需要一個(gè)多中心的研究。目前為止，PASS研究結(jié)果與大多數(shù)單中心的數(shù)據(jù)保持一致。

Lin等認(rèn)為：他們發(fā)現(xiàn)，在不同的臨床實(shí)踐中，主動(dòng)監(jiān)測(cè)可將開展積極治療的中位時(shí)間推遲5年以上，這些數(shù)據(jù)與單中心研究結(jié)果保持一致。該研究設(shè)計(jì)要求男性應(yīng)進(jìn)行周期性檢查、直腸指檢、前列腺特異性抗原(PSA)檢測(cè)，并以兩種監(jiān)測(cè)方法為基礎(chǔ)進(jìn)行分類，包括Gleason分級(jí)(原發(fā)灶或總體)和較大的腫瘤體積。

在905例參與者中，216例(24%)接受了腫瘤分級(jí)和(或)體積重新分類(主要終點(diǎn))。因?yàn)槌跏荚\斷時(shí)的取樣不足可能是導(dǎo)致前列腺癌未被檢出的主要原因，所以研究者更推薦進(jìn)行重新分類。他們對(duì)重新分類后的患者進(jìn)行治療(通常是手術(shù))。

值得注意的是，并不是所有被提供治療的患者都抓住了機(jī)會(huì)。有相當(dāng)比例的患者經(jīng)歷主動(dòng)監(jiān)測(cè)疾病分類后未選擇早期治療，而在相對(duì)較短的隨訪過(guò)程中許多沒有被分類的患者選擇了治療。

在216例分類人群中，83例仍在主動(dòng)監(jiān)測(cè)或正考慮治療。另外115例患者已接受治療，18例退出PASS研究。

在689例未接受疾病分類的患者中，560例繼續(xù)主動(dòng)監(jiān)測(cè)，55例選擇治療，74例退出。

據(jù)2014年的數(shù)據(jù)顯示，多倫多新寧醫(yī)院的失訪率只有2.5%。但PASS研究的失訪率似乎高于新寧醫(yī)院的單中心研究結(jié)果。在PASS研究中，Kaplan-Meier法評(píng)估結(jié)果顯示：診斷2年后患者持續(xù)主動(dòng)監(jiān)測(cè)的概率為88%，診斷5年后主動(dòng)監(jiān)測(cè)的概率為71%，診斷10年后主動(dòng)監(jiān)測(cè)的概率為50%。

再分類與相關(guān)臨床因素的關(guān)系

總體而言，在主動(dòng)監(jiān)測(cè)后接受手術(shù)治療的患者中，34例(33%)在前列腺切除術(shù)后病理學(xué)分級(jí)被提高，14例(14%)在前列腺切除術(shù)后病理學(xué)分級(jí)被降低。

共有35例(34%)在手術(shù)中出現(xiàn)不良的病理特征，包括：Gleason分?jǐn)?shù)為4分或5分、前列腺外轉(zhuǎn)移，精囊侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

研究者指出：重要的是，診斷時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(極低危、低危和中危)和手術(shù)時(shí)的不利病理特征之間無(wú)顯著相關(guān)性。手術(shù)可對(duì)前列腺癌進(jìn)行定性分析，因?yàn)檎麄€(gè)腺體(和周圍的腺體的其他功能)都可以被觀察到。

具體而言，在一定的觀察期后，在3種風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)中，手術(shù)時(shí)有不良病理特征的患者比例相似，在診斷時(shí)37%的患者被列為極低危，32%為低危，40%為中危或高危。

Kutikov指出：“NCCN危險(xiǎn)分層與術(shù)中的不良病理特征間并不存在真實(shí)的關(guān)聯(lián)，風(fēng)險(xiǎn)分層顯得毫無(wú)意義，這是該研究的最大亮點(diǎn)?！盠in表示：“相關(guān)臨床因素與再次分類的相關(guān)性是‘弱的’或‘中等的’，臨床因素不能充分預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展。然而，這項(xiàng)研究顯示，PSA密度、腫瘤體積和體質(zhì)指數(shù)似乎與分級(jí)進(jìn)展具有相關(guān)性。”

在研究中，受試者被再次分類的主要原因(87%)是Gleason分級(jí)增加。PASS研究的數(shù)據(jù)表明：臨床特征，如Gleason分級(jí)、分期和活檢組織的特點(diǎn)，不足以從那些可能會(huì)更具侵略性的腫瘤中準(zhǔn)確區(qū)分出惰性腫瘤。因此，在確診時(shí)和定期重新評(píng)估時(shí)開展更多的基于生物學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是十分必要的。目前迫切需要找到更好的標(biāo)志物。

(編譯 郭放 張譯丹 審校 謝曉冬)