美國北卡羅來納大學(xué)Ronald C. Chen和加拿大女王大學(xué)的Suneil Jain等報告，雖然美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）已于2015年發(fā)布了局限性前列腺癌主動監(jiān)測指南，但ASCO并未推薦5α還原酶抑制劑用于主動監(jiān)測狀態(tài)下的前列腺癌患者。（J Clin Oncol. 2016年2月16日在線版）

指南主要針對的問題

（1）對于新發(fā)的局限性前列腺癌患者，如何權(quán)衡主動監(jiān)測和主動治療兩種管理策略？

（2）前列腺特異抗原（PSA）動態(tài)變化、直腸指診、影像學(xué)檢查、前列腺癌抗原3（PCA3），上述哪項指標(biāo)可被用來預(yù)測患者重新被評估為高危狀態(tài)的風(fēng)險增加問題？這些檢查各有何特點？

（3）如何評價5α還原酶抑制劑在主動監(jiān)測中的價值？

（4）針對處于主動監(jiān)測狀態(tài)下的患者，一位醫(yī)生治療對比一個多學(xué)科醫(yī)療團隊，泌尿外科醫(yī)生對比其他的腫瘤科醫(yī)生（如放射科腫瘤醫(yī)生），大學(xué)/教學(xué)醫(yī)院對比社區(qū)醫(yī)院或私人診所，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)對療效的影響有何不同？

（5）對于準(zhǔn)備接受或正在接受主動監(jiān)測的患者，監(jiān)測方案、醫(yī)療服務(wù)提供者、治療方法、患者因素、社會支持、社會經(jīng)濟學(xué)和區(qū)域上的差別，會對治療選擇和患者依從性產(chǎn)生什么影響？

ASCO主要推薦建議

（1）對于大部分低危（Gleason評分≤6分）局限性前列腺癌患者，推薦主動監(jiān)測。

由于患者之間存在異質(zhì)性，因此年齡、Gleason評分6分成分所占體積的大小、患者傾向性和/（或）非洲裔美國人等種族因素應(yīng)當(dāng)被納入考慮因素。Gleason評分6分腫瘤成分較多的年輕患者（小于55歲）應(yīng)當(dāng)被仔細(xì)檢查以防遺漏高級別腫瘤，部分患者可能適合主動治療。對于預(yù)期壽命有限（＜5年）的低危腫瘤患者，觀察等待比主動監(jiān)測更加合適。

（2）對于大部分中危（Gleason評分7分）局限性前列腺癌患者，推薦使用主動治療（根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療）。但對于一部分前列腺體積較小的中危（Gleason評分3+4=7分）局限性前列腺癌患者，主動監(jiān)測更加合適。

Gleason評分7（3+4）分的患者適合主動監(jiān)測，僅僅針對的是前列腺Gleason評分4分成分的體積較小和（或）年齡超過75歲的患者。但由于檢查者的差異，對Gleason評分4分成分的識別也有所差異，因此有必要行跨科室的交流討論以保證上述檢查的準(zhǔn)確性。對于預(yù)期壽命有限（＜5年）的患者，觀察等待比主動監(jiān)測更加合適。

（3）主動監(jiān)測方案應(yīng)當(dāng)包括以下項目：每3~6個月復(fù)查一次PSA；每年至少一次直腸指診；在6~12月之內(nèi)行至少12針的超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，然后每2~5年復(fù)查一次穿刺活檢，如果臨床提示異常還可以增加活檢頻度。對于預(yù)期壽命有限的患者可以觀察等待，避免過多的穿刺活檢。

主動監(jiān)測項目中還包括一些仍處于研究中的輔助檢查，包括多參數(shù)MRI和（或）基因檢測。多參數(shù)MRI和基因檢測適用于臨床表現(xiàn)和病理學(xué)不一致的患者，可用于識別微小病灶以發(fā)現(xiàn)腫瘤進展。當(dāng)無法確定患者是適合主動監(jiān)測還是主動治療時（如Gleason評分3+4分成分所占體積較小的前列腺癌患者），這些檢查也很有幫助。多參數(shù)MRI不能替代活檢。

（4）對于主動監(jiān)測中疾病進展到高危狀態(tài)的患者，定義為復(fù)查活檢提示Gleason評分≥7分和（或）明顯的Gleason評分6分成分體積增加，應(yīng)當(dāng)改為主動治療（如根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療）。

同時，ASCO聲明并未做如下推薦：“5α還原酶抑制劑可用于主動監(jiān)測中的前列腺癌患者”。

     （編譯 湯星星 審校 張寧）